第十三章胸膜疾病-第一節(jié)胸腔積液

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1、第十三章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液病例男性，62歲，20天前無明顯誘因漸出現(xiàn)胸悶、氣促，尤以活動后明顯，伴有干咳，無胸痛、發(fā)熱等，患者未行診治。近10天患者氣促明顯加重，稍走快即覺呼吸困難，夜間不能右側(cè)臥位。今日患者家人陪同患者至本院門診，行胸部X線檢查提示“左側(cè)大量胸腔積液”，為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無午后潮熱、盜汗，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及咳粉紅色泡沫痰，無尿少、雙下肢浮腫。自覺乏力，精神、胃納較差，大、小便正常。體重下降約2kg。既往體健，否認(rèn)心肺疾病病史。吸煙史45年，約20支/天。家族史無特殊。體格檢

2、查：T36.5℃；BP110/70mmHg；脈搏96次/分；RR25次/分。神志清楚，發(fā)育正常，體型消瘦，端坐位。全身皮膚粘膜無黃染、發(fā)紺，無杵狀指。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無異常。頸軟，氣管右側(cè)偏移，雙側(cè)甲狀腺無腫大。左側(cè)胸廓較飽滿，左側(cè)觸覺語顫較右側(cè)明顯減弱，左肺叩診濁音，右肺叩診清音，聽診左肺呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。左側(cè)心濁音界叩不出，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理

3、反射存在，病理反射未引出。胸部X線檢查顯示“左側(cè)大量胸腔積液，左肺顯示不清?！保ㄒ妶D13-1-1）。圖13-1-1圖13-1-1本例患者入院時X線胸片問題一、胸腔積液的病因和發(fā)病機制有哪些？二、如何鑒別漏出液和滲出液?三、如何鑒別結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液？一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙，內(nèi)含少量漿液以減少呼吸時壁層胸膜與臟層胸膜之間的摩擦。正常情況下，液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，胸膜腔內(nèi)液體的量因持續(xù)濾出和吸收處于動

4、態(tài)平衡而保持相當(dāng)穩(wěn)定（<20ml）。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions）。胸腔積液是肺、胸膜和多種肺外疾病所致的一種常見的臨床癥候，約10%的內(nèi)科住院患者伴有胸腔積液。美國每年胸腔積液新發(fā)病例數(shù)估計為133.7萬，按此推算，我國每年約有672萬胸腔積液患者。二、病因和發(fā)病機制胸腔積液的發(fā)病機制、常見的病因以及積液的性質(zhì)歸納如下表（表13-1-1）。表13-1-1胸腔積液的發(fā)病機制、常見的病因以及積液的性質(zhì)發(fā)病機制常見病因胸腔積液性質(zhì)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭

5、、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻等漏出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等漏出液胸膜通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等滲出液損傷主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等血胸、膿胸、乳糜胸醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體

6、負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等滲出液或漏出液三、診斷思路（一）病史特點胸腔積液的癥狀和體征因病因的不同和胸腔積液量的多少而異。1.癥狀（1）胸腔積液本身所致癥狀最常見的癥狀是呼吸困難，多伴有胸痛和咳嗽。胸腔積液量少時癥狀可不明顯；胸腔積液的產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。（2）不同病因所致胸腔積液的癥狀①結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱，可伴有乏力、納差、盜汗等結(jié)核中毒癥狀?；颊咂鸩r可有胸痛、干咳，隨胸腔積液量的增加胸痛常緩解，而氣促、呼吸困難癥狀加重。②惡性

7、胸腔積液多見于中老年人，發(fā)熱相對少見，胸部持續(xù)性鈍痛、消瘦、乏力等癥狀較常見；胸腔積液常為中等量至大量，增長迅速，常需反復(fù)抽液以緩解壓迫癥狀；此外常有原發(fā)部位腫瘤本身所導(dǎo)致的癥狀。③類肺炎性胸腔積液和膿胸多為急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴有胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀。④漏出液多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病病史。充血性心力衰竭者多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)；患者常有勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難癥狀。肝硬化的胸腔積液絕大多數(shù)伴有腹水，并有消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、出血、貧血等癥狀。2.體征少量胸腔積液體征可不明顯，中至大量胸腔積液量多有明

8、顯體征（表13-1-2）。表13-1-2胸腔積液的體征體征少量胸腔積液中至大量胸腔積液視診常無明顯體征喜患側(cè)臥位；患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬；患側(cè)呼吸運動受限觸診患側(cè)胸廓呼吸動度可減弱；可有胸膜摩擦感氣管健側(cè)移位；患側(cè)胸廓呼吸動度減弱；患側(cè)觸覺語顫減弱或消失叩診常無明顯體征胸腔積液區(qū)叩診濁音