內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書(shū)

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1、北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病診斷和治療建議醫(yī)生已告知我：□患有食管和/或胃靜脈曲張；□上消化道出血的原因可能來(lái)自食管和/或胃靜脈曲張破裂需要進(jìn)行：□常規(guī)胃鏡檢查；□內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；□食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；□胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)。食管胃靜脈曲張通常是由肝硬化或門(mén)脈高壓癥引起，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂岀血，是肝硬化或門(mén)脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如果不及時(shí)止血或預(yù)防再岀血治療，將導(dǎo)致貧血、失血性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦?。煌瑫r(shí)也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命?！鮾?nèi)鏡下食管

2、胃靜脈曲張介入治療是為了達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)：即采取曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射硬化劑方法。□食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：即采取曲張靜脈結(jié)扎的方法?！跷胳o脈曲張組織膠栓塞術(shù)：即采取胃靜脈曲張內(nèi)注射組織膠（也稱(chēng)組織黏合劑）的方法。該項(xiàng)操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊

3、的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)過(guò)敏反應(yīng)（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過(guò)敏性休克；2)咽喉部損傷，感染，吸入性肺炎；3)食道賁門(mén)撕裂；4)檢查及治療中/后消化道大出血；5)食管穿孔、膿胸；6)嚴(yán)重心律失常，心肌梗死；7)腦血管??；8)猝死；9)發(fā)熱；10)胸痛；11)吞咽困難；1)菌血癥；2)食管粘膜內(nèi)血腫；3)胸腔積液及其它肺部并發(fā)癥（肺浸潤(rùn)、肺不張、ARDS等）；4)縱隔炎、心包積液；5)異位栓塞（肺

4、、腦、心臟等）；6)食管狹窄；7)其它少見(jiàn)并發(fā)癥如：一過(guò)性血紅蛋白尿，鏡下血尿等；8)治療效果不滿(mǎn)意；9)上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡；10)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過(guò)程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效

5、果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到治療百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)

6、的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日