《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可法律文書（式樣）》

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1、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可法律文書（式樣）》目錄1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)表2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)材料收件憑證3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)受理決定書5.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)不予受理決定書6.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可現(xiàn)場(chǎng)核查筆錄7.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可陳述申辯告知書8.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可陳述申辯筆錄9.準(zhǔn)予養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可決定書10.不予養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可決定書11.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證到期換發(fā)申請(qǐng)表12.準(zhǔn)予延續(xù)并換發(fā)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證決定書13.不予延續(xù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可決定書14.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可變更申請(qǐng)表15.準(zhǔn)予變更養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可決定書16.不

2、予變更養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可事項(xiàng)決定書17.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄18.撤銷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可決定書19.查處養(yǎng)老機(jī)構(gòu)違法行為抄告書20.未經(jīng)許可設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)令改正通知書21.送達(dá)回證-30--30-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)表個(gè)人申請(qǐng)姓名性別出生年月單位住址郵編身份證號(hào)碼電話文書送達(dá)地址郵編單位申請(qǐng)名稱地址（注冊(cè)地或營(yíng)業(yè)、辦公地址）郵編法定代表人（負(fù)責(zé)人）職務(wù)組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人電話文書送達(dá)地址郵編申請(qǐng)核定項(xiàng)目機(jī)構(gòu)名稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）住所床位數(shù)量服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容-30-聯(lián)系方式郵政編碼申請(qǐng)材料序號(hào)名稱原/復(fù)印件份數(shù)備注…（可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定行數(shù)）承諾本人（單位）保證

3、提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)由此造成的法律后果。申請(qǐng)人：（簽名/蓋章）年月日注：1.申請(qǐng)人不止一個(gè)的，由其中一個(gè)持所有申請(qǐng)人的代為申請(qǐng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可委托書作為申請(qǐng)人。2.向民政部門提供的申請(qǐng)文件、材料應(yīng)為原件；不能提供原件的，應(yīng)提供與原件核對(duì)一致的復(fù)印件，復(fù)印件必須由申請(qǐng)人蓋章確認(rèn)或簽名確認(rèn)。-30-（行政機(jī)關(guān)名稱）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)材料收件憑證編號(hào)：申請(qǐng)人：申請(qǐng)?jiān)S可事項(xiàng)：今收到以下材料：序號(hào)名稱原件或復(fù)印件份數(shù)每份頁(yè)數(shù)備注…（可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定行數(shù)）合計(jì)材料提交人：聯(lián)系電話：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：（行政機(jī)關(guān)印章或行政機(jī)關(guān)專用印章）年月日-30-（

4、行政機(jī)關(guān)名稱）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書編號(hào)：（申請(qǐng)人姓名或名稱）：經(jīng)審查，你（單位）于年月日提交的申請(qǐng)材料（不齊全或不符合法定形式），應(yīng)作如下補(bǔ)正：（需要補(bǔ)正的具體內(nèi)容，逐一列舉）請(qǐng)你（單位）于年月日前將上述材料補(bǔ)正后送交本機(jī)關(guān)，逾期未補(bǔ)正的，視為放棄申請(qǐng)。聯(lián)系人（經(jīng)手人/經(jīng)辦人）：聯(lián)系電話：（行政機(jī)關(guān)印章）年月日-30-（行政機(jī)關(guān)名稱）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)受理決定書編號(hào)：（申請(qǐng)人姓名或名稱）：經(jīng)審查，你（單位）于年月日提出的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)，符合受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定予以受理。辦理期限為20個(gè)工作日，將于年月日前依法作出行政許可決定。特此通知。聯(lián)

5、系人（經(jīng)手人/經(jīng)辦人）：聯(lián)系電話：（行政機(jī)關(guān)印章或行政機(jī)關(guān)專用印章）年月日-30-（行政機(jī)關(guān)名稱）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)不予受理決定書編號(hào)：（申請(qǐng)人姓名或名稱）：經(jīng)審查，你（單位）于年月日提出的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可申請(qǐng)，存在，不符合《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》第條的規(guī)定，根據(jù)《行政許可法》第條第款的規(guī)定，決定不予受理。如不服本決定，可以自收到本決定書之日起60日內(nèi)向（復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以在三個(gè)月內(nèi)直接向人民法院提起行政訴訟。（行政機(jī)關(guān)印章）年月日-30-（行政機(jī)關(guān)名稱）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可現(xiàn)場(chǎng)核查筆錄被核查項(xiàng)目名稱：核查地點(diǎn)：核查時(shí)間：年月日時(shí)分至?xí)r分當(dāng)事人：

6、核查人員：記錄人：（核查人員出示工作證；告知申請(qǐng)人的權(quán)利和義務(wù)）實(shí)地查驗(yàn)項(xiàng)目：類別項(xiàng)目序號(hào)查驗(yàn)內(nèi)容重要程度查驗(yàn)結(jié)果ABC符合不符合場(chǎng)選址1周邊環(huán)境遠(yuǎn)離噪聲、污染源。*-30-基本-30-設(shè)-30-施-30-要求2救護(hù)車、消防車可出入。*步行通道3主要步行通道平坦、無(wú)高差；有無(wú)障礙設(shè)施；配有夜間照明和標(biāo)識(shí)。*室外坡道4獨(dú)立設(shè)置的坡道有效寬度不小于1.50m，與臺(tái)階結(jié)合的不小于1.20m。*5設(shè)扶手的坡道其坡度不大于1/12，不設(shè)扶手的坡道其坡度不大于1/20。*6坡道的起止點(diǎn)有不小于1.50m×1.50m回轉(zhuǎn)面積，平臺(tái)寬度不小于2.00m。*7當(dāng)坡道側(cè)面臨空時(shí)，

7、欄桿下端設(shè)高度不小于50mm的安全檔臺(tái)。*8*設(shè)置雙側(cè)扶手，扶手高度上層為0.90m，下層為0.65m。坡道兩側(cè)到建筑物主要出入口安裝連續(xù)扶手，起止點(diǎn)的扶手端部水平延伸至少0.30m。室外設(shè)施9室外安置健身器材的地面平整、防滑、有防護(hù)措施。*10景觀水系有警示性標(biāo)識(shí)及防護(hù)設(shè)施。*綠化率11綠化覆蓋率不小于30%。*面積指標(biāo)12床均綜合建筑面積不小于25m2。*主要出入口13主要出入口不少于2處，有效寬度不小于1.20m。*地14主要出入口處內(nèi)外應(yīng)有不小于1.50m×1.50m輪椅回轉(zhuǎn)面積。*15主要出入口處的平臺(tái)與建筑室外采用緩步臺(tái)階和輪椅坡道過(guò)渡；臺(tái)階與坡道

8、的起止處有異色警示條。*16主要出入口