慢性阻塞性肺疾病急性加重的藥物治療進(jìn)展

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重的藥物治療進(jìn)展李鴻宇（廣丙北海市福成鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科廣丙北海536015）【摘要】慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是以不完全可逆的氣流受限為其特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量的疾病。反復(fù)和頻繁發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）可使患者肺功能進(jìn)一步惡化，預(yù)后不良，藥物預(yù)防和治療AECOPD是改善COPD預(yù)后的

2、有效手段之一。目前，臨床上對(duì)AECOPD的藥物治療缺少規(guī)范，木文就對(duì)年來有關(guān)AECOPD的藥物治療進(jìn)展等方面作一綜述。1、AECOPD的定義及嚴(yán)重度評(píng)估Anthonisen[l]于1987年首次對(duì)AECOPD進(jìn)行了定義，有呼吸網(wǎng)難、痰量增多、咳膿性痰其中癥狀之一，并伴有以下一項(xiàng)以上的次要癥狀：在過去的5天內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時(shí)增加20%以上。2004年國際會(huì)議提出新的AECOPD診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，即：COPD患者原有癥狀持續(xù)超過日常穩(wěn)定狀態(tài)，需對(duì)原治療方案進(jìn)行調(diào)整

3、。2006年9月COPD全球倡議（GOLD）將AECOPD定義為：COPD患者自然病程中發(fā)生的一種事件，其特征為患者原有呼吸閑難、咳嗽和（或）咳痰癥狀超出H常的變化范圍，呈急性起病并需改變原來的規(guī)則用藥治療。我國2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中AECOPD定義為：出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變COPD的常規(guī)用藥。COPD患者短期內(nèi)持續(xù)岀現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重，痰量增多且呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等是癥狀明顯加重的表現(xiàn)[2],AECOPD嚴(yán)重度的評(píng)佔(zhàn)除根據(jù)患者外部癥狀和體征外，還需要?jiǎng)用}血?dú)饧捌?/p>

4、他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合評(píng)定。2004年美國胸科學(xué)會(huì)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)共識(shí)的I?III級(jí)嚴(yán)重度評(píng)估分別為：I級(jí)（輕中度），可在家治療；II級(jí)（中重度），需住院治療；111級(jí)（重度），出現(xiàn)急性呼吸袞竭，需入住重癥監(jiān)護(hù)病房。2007年ATS歐美專家達(dá)成的新的共識(shí)，認(rèn)為AECOPD的嚴(yán)重度分級(jí)為：輕度，呼吸癥狀加重，患者可以通過增加藥物來控制；中度，需要全身激素和（或）抗生素治療；重度，急性加重，需住院或急診治療。2、AECOPD的藥物治療2.1抗生素治療細(xì)菌感染是COPD急性加重最常見的原因，AECOPD患者痰細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率

5、約為40%?50%;冇研究［3］顯示，AECOPD患者最常分離到的病原體是肺炎鏈球菌、流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌?？股刂委熆擅黠@縮短急性發(fā)作病程，對(duì)于高危個(gè)體在高危狀態(tài)的預(yù)防性抗生素治療應(yīng)納入到標(biāo)準(zhǔn)治療策略［4】。長期使用抗生素易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素冇相對(duì)耐藥性，有時(shí)提高青霉素劑量可達(dá)到治療效果;對(duì)大多數(shù)中等耐藥肺炎鏈球菌，第二、三代頭飽菌素以及高劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸等奮效。高耐藥菌株可選擇對(duì)革蘭陽性菌活性高的“呼吸”哇諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星等）或其他抗菌藥物。含酶抑制

6、劑復(fù)方制劑、第四代頭抱菌素、碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖普類或哇諾酮類是常規(guī)推薦的治療方案［5】。此外，非典型致病菌也是導(dǎo)致COPD病情加重及死亡的重要原因［6】，人環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為生物調(diào)節(jié)劑緩解COPD的癥狀及改善FEV1,并奮潛在的抗炎作用。Dimopoulos［7］等將治療AECOPD的一線抗菌藥物與二線抗菌藥物的研究文獻(xiàn)做了對(duì)照分析。一線藥物包括阿莫西林、匹氨西林、氨節(jié)西林、復(fù)方磺胺、多西環(huán)素；二線藥物包括阿莫西林/克拉維酸、第二、三代頭抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喳諾酮類。結(jié)果顯示，二線藥物在臨床療效評(píng)估中優(yōu)于

7、一線藥物，在微生物評(píng)價(jià)和藥物不良反應(yīng)方面二線藥物與一線藥物無明顯差異。在抗生素療程上，Moussaoui［8］等將抗生素治療AECOPD的21項(xiàng)研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，對(duì)輕中度AECOPD,短程（≤5天）抗生素治療與傳統(tǒng)的抗生素治療（>5天）同等冇效，對(duì)重度AECOPD以及多耐藥細(xì)菌感染治療吋療程可適當(dāng)增加至7-14天。2.2糖皮質(zhì)激素治療全身短期使用糖皮質(zhì)激素是治療中重度AECOPD的標(biāo)準(zhǔn)措施之一，其療效己得到臨床肯定，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能有效改善肺功能、縮短恢復(fù)吋間、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。Malt

8、ais等［9］對(duì)ICS（布地奈德霧化液2mg/6h）,口服潑尼松（30mg/12h）和安慰劑治療AECOPD的療效進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)最初3天使用ICS、U服潑尼松的兩組第一秒用力呼氣量（FEV1）改善明顯高于安慰劑組，糖皮質(zhì)激素治療的兩組間FEVI改善無差異，且使用糖皮質(zhì)激素治療的兩組動(dòng)脈Sa02下降明顯，其他臨床結(jié)果相同。Basvigit［10】研究認(rèn)為，應(yīng)用吸入激素治療