圍術(shù)期惡心嘔吐與誤吸

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1、【原創(chuàng)】圍術(shù)期惡心嘔吐與誤吸圍術(shù)期惡心嘔吐與誤吸術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)是常見的麻醉并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～30%，約占麻醉蘇醒恢復(fù)期總并發(fā)癥中的42%。誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻腔的物質(zhì)從咽部進(jìn)入氣管的過程,這些物質(zhì)可以是固體,如食物或異物,也可以是液體,如血液、唾液或胃腸內(nèi)的容物。在19世紀(jì)氧化亞氮用于手術(shù)鎮(zhèn)痛時，麻醉醫(yī)師就認(rèn)識到術(shù)前禁食的重要性，但是當(dāng)時還有很多外科醫(yī)師堅(jiān)持術(shù)前飲用高能量的液體，術(shù)前禁食并未得到推廣。在中期SimpsonJ.報告一例15歲女孩給氯仿麻醉下行趾甲摘除術(shù)時死亡的

2、原因分析為分泌物誤吸致室息。1946年MendelsonC.報告了60個全身麻醉下行陰道分娩時發(fā)生誤吸的病例。同時MendelsonC.還進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)，描述了吸入不同類型物質(zhì)時的生理反應(yīng)（液體與固體對比，酸性物質(zhì)與中性物質(zhì)對比）。闡述了圍手術(shù)期誤吸導(dǎo)致的肺炎綜合征（Mendelson綜合征）的高發(fā)生率與死亡率，麻醉時誤吸的發(fā)生率在1/10000—7/10000，逐漸引起了醫(yī)師的關(guān)注，并開展了對“禁食與誤吸”的大量基礎(chǔ)和臨床研究。采用午夜禁食，即手術(shù)的病人在前一天的午夜開始禁飲禁食，誤吸的發(fā)生率和死亡率都控制在較低的水平。近20多年來，這種禁食觀念受到了新的挑戰(zhàn)。固

3、體食物和清流質(zhì)在胃排空時間上顯然是有差異的，且術(shù)前禁食將導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而給予碳水化合物則可以改善患者術(shù)后的代謝。因此，如何防止誤吸，同時又讓病人處于較好的狀態(tài)，值得深入研究。惡心嘔吐誤吸的高危人群和原因(一)惡心嘔吐原因1.手術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐與病人情況、手術(shù)及麻醉均有關(guān)。統(tǒng)計(jì)表明，女性發(fā)生率明顯高于男性，可能與成年女性病人血漿內(nèi)性激素及黃體酮水平升高有關(guān)，兒童則無此差別。小兒較成人術(shù)后更易發(fā)生惡心、嘔吐。70歲以上者發(fā)生率顯著低于年輕者，與老年人各種反射不活躍有關(guān)。Cohen回顧性分析4所教學(xué)醫(yī)院1.6萬例患者發(fā)現(xiàn),小于50歲的比大于70歲的病

4、人相對危險度為1.36。PONV在兒童的發(fā)生率尚不清楚。Vance對457人的研究發(fā)現(xiàn)，PONV在12歲以下兒童的發(fā)生率是成人的2倍(39％：18％)。然而，Rowley和Brown的研究表明，3歲以下比3歲到青春期的小兒PONV發(fā)生率低，前者為20％～30％，后者為42％～51％。肥胖病人則與吸人麻醉藥物積存在脂肪組織內(nèi)較多以及胃內(nèi)殘存物較多有關(guān)。2．麻醉因素全身麻醉中，與PONV相關(guān)的重要因素是藥物。引起PONV最按藥物是阿片類藥物。Riding發(fā)現(xiàn)，給予10mg嗎啡作為術(shù)前用藥后，PONV的發(fā)生率增加到3倍，加用阿托品作為術(shù)前用藥，其發(fā)生率則可下降近一半。但

5、不同種類的阿片類藥物在致嘔方面的作用是相同的。3.使用不同的靜脈誘導(dǎo)藥物，PONV的發(fā)生率不同。依托咪酯比硫噴妥鈉容易引起PONV。氯胺酮也被認(rèn)為可引起PONV。而丙泊酚能降低PONV的發(fā)生率，有很多前瞻性研究都支持這個觀點(diǎn)。Martin研究發(fā)現(xiàn)，用丙泊酚誘導(dǎo)并維持麻醉PONV發(fā)生率(18％)明顯低于用氟烷誘導(dǎo)并維持麻醉(34％)。Borgeat等人使用鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚治療嚴(yán)重術(shù)后嘔吐，與對照組相比可明顯改善PONV(81％：35％)。不過，在治療后30min內(nèi)，它有較高的復(fù)發(fā)率(28％)。其抗嘔吐的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步了解。4.早期吸人麻醉藥如乙醚和環(huán)丙烷可能

6、因血中兒茶酚胺高而易致PONV，而現(xiàn)在被廣泛使用的異氟烷、恩氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV發(fā)生率相似，都較低。有人認(rèn)為氧化亞氮可能引起PONV，但幾乎沒有前瞻性研究支持這一觀點(diǎn)。有些研究發(fā)現(xiàn)，短小手術(shù)中氧化亞氮具有致吐作用，而在需用阿片類藥物的手術(shù)中，它的使用與PONV的發(fā)生沒有關(guān)系。氧化亞氮引起嘔吐的機(jī)制可能為：作用于中樞性阿片受體；改變中耳壓力；興奮交感神經(jīng)；擴(kuò)張胃腸道。5.此外，盡管使用非去極化肌松藥并不會影響PONV的發(fā)生率，但使用新斯的明逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯作用可能會導(dǎo)致PONV的發(fā)生。最近研究表明逆轉(zhuǎn)阿曲庫銨和米庫氯銨都可能引起PONV。6.手術(shù)因

7、素不同手術(shù)部位，其PONV發(fā)生率有很大不同。然而，是否因?yàn)槭中g(shù)類型決定了麻醉方法，而麻醉方法又影響到PONV，這一點(diǎn)還不清楚。腹部手術(shù)的PONV發(fā)生率為50％～60％。與其他頭頸部手術(shù)相比，耳部手術(shù)PONV發(fā)生率較高，為40%～50%，可能與刺激面部神經(jīng)的分支耳大支(外耳手術(shù))和迷路通路(中耳手術(shù))有關(guān)。另外，國外的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，椎板切除術(shù)(67％)、二尖瓣置換術(shù)(67%)、腎臟手術(shù)(63％)PONV發(fā)生率較高。手術(shù)后疼痛、低血壓、缺氧、經(jīng)鼻胃腸減壓導(dǎo)管的刺激也為嘔吐的常見原因。(二)誤吸的高危人群1．急診及飽胃病人急診病人誤吸和吸人性肺炎發(fā)生率在所有的危

8、險人群中是