ards急性呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展

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1、急性呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展廣東省人民醫(yī)院急診科定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndromeARDS），是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。病因1.直接損傷反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧。2.間接損傷膿毒綜合征，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加2型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)缺失肺水腫肺泡萎陷透明膜形成、氧彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流增加肺順應(yīng)性下降功能殘氣量增加呼

2、吸窘迫、低氧血癥病理生理特征:肺毛細(xì)血管通透性↑肺容量↓肺順應(yīng)性↓肺內(nèi)分流增加、V/Q比例失調(diào)病理特點(diǎn):早期廣泛肺不張后期肺透明膜形成、纖維化ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病氧合胸部X線片肺動(dòng)脈壓ALI急性開(kāi)始PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見(jiàn)兩肺斑片狀浸潤(rùn)影PAWP≤2.4kPa（18mmHg），或無(wú)左房高壓的臨床表現(xiàn)ARDS急性開(kāi)始PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見(jiàn)兩肺斑片狀浸潤(rùn)影PAWP≤2.4kPa（18mmHg），或無(wú)左房高壓的臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)①?有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因。②?急性起病，出

3、現(xiàn)呼吸困難或窘迫。③?氧合障礙，不論呼氣末正壓（PEEP）高低，PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg，F(xiàn)iO2最好在呼吸機(jī)閉合環(huán)路中測(cè)定)，若PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)，則診斷為ALI。④X線后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤(rùn)影。⑤?肺動(dòng)脈楔嵌壓（PAWP）≤2.4kPa（18mmHg），或臨床上排出急性左心衰。鑒別診斷心源性肺水腫非心源性肺水腫急性肺栓塞早期診斷vWF因子ACM通透性測(cè)定乳酸脫氫酶－3呼氣乙烷治療一般治療：盡早除去導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病和誘因?yàn)橹委烝RDS的首要措施。特別是感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位、傷口的清創(chuàng)等。機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣雙相

4、氣道正壓（biphasicpositiveairwaypressureBIPAP)氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV)成比率通氣（proportialassistventilation,PAV)BIPAPBIPAP=自主呼吸＋雙水平CPAP減少VILI肺循環(huán)影響小，改善氧輸送連續(xù)應(yīng)用BIPAP使肺泡復(fù)張APRV連續(xù)氣道正壓有利肺泡開(kāi)放保留自主呼吸避免應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑潮氣量較小氣道峰壓較低氣道壓力釋放時(shí)氣道壓↓氧輸送↑PAV保留自主呼吸，呼吸機(jī)擴(kuò)大自主呼吸患者自主控制VT、吸呼比、R、吸氣流量，避免人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣的輔助方法俯臥

5、位通氣體外或肺外氣體交換氣管內(nèi)吹氣液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法吸入NO和前列環(huán)素俯臥位通氣FRC↑隔肌運(yùn)動(dòng)效率↑有利于分泌物引流改善V/Q失調(diào)氣管內(nèi)吹氣TGI低潮氣量時(shí)增加CO2的排出呼氣時(shí)吹入100％的氧氣，減少解剖死腔吸入NO改善通氣良好區(qū)域的肺血管，改善V/Q失調(diào)降低肺動(dòng)脈壓20～40ppm液體通氣LV將全氟溴辛烷注入肺后正壓通氣全氟溴辛烷對(duì)O2和CO2有高度可溶性保持表面活性物質(zhì)缺乏的肺泡開(kāi)放體外或肺外氣體交換體外膜肺氧合(ECMO)體外CO2去除(ECCO2R)腔靜脈氧合(IVOX)表面活性物質(zhì)替代療法VALI容積傷肺泡過(guò)度膨脹所致剪切力損傷肺泡周期性開(kāi)放和關(guān)閉所致氧中毒AR

6、DS機(jī)械通氣新策略①肺保護(hù)策略(lungprotectionstrategies)根據(jù)P-V曲線選擇適當(dāng)?shù)腜EEP，嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓，允許性高碳酸血癥（permissivehypercapniaPHV）。②長(zhǎng)吸氣時(shí)間策略可降低吸氣峰壓和增加氧合③壓力限制擴(kuò)增技術(shù)1）吸氣波為減速波，肺泡在吸氣早期即開(kāi)放，有利于氣體交換。2）氣道壓力容易控制和管理。3）可調(diào)整吸氣流速。4）便于人機(jī)協(xié)調(diào)。腎上腺皮質(zhì)激素抗炎作用保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體，維護(hù)肺泡2型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)預(yù)防肺纖維化脂肪栓塞急性壞死性胰腺炎誤吸有毒氣體吸入膿毒性休克ARDS中后期防止肺廣

7、泛纖維化加強(qiáng)液體管理液體負(fù)平衡PCWP14～16cmH2O尿量、動(dòng)脈血pH抗感染治療維持重要臟器功能，減少M(fèi)OF的發(fā)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療愈后1.原發(fā)病的影響：膿毒癥、持續(xù)低血壓、骨髓移植預(yù)后差脂肪栓塞愈后好2.對(duì)治療的反應(yīng)：機(jī)械通氣治療后，PaO2升高快、幅度大好。3.肺外器官衰竭的數(shù)目或速度：三個(gè)臟器功能衰竭持續(xù)超過(guò)一周病死率將高達(dá)98%。4.年齡：年齡≥60歲病死率高5.急性生理和既往健康評(píng)分（APACHE）Ⅱ≥20分差ThankYou