肝硬化難治性腹水28例

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1、肝硬化難治性腹水28例【關鍵詞】肝硬化腹水治療　　1臨床資料　　200401/200608我院收治了肝硬化難治性腹水（RA）28（男22，女6）例，年齡33~64（平均41）歲.其中25例為乙肝后肝硬化，2例為丙肝后肝硬化，1例為乙醇性肝硬化.所有病例均經(jīng)肝功能檢查、肝炎病毒標志物檢查、腹部B超檢查而確診.肝硬化Child3pugh分級B級8例，C級20例.診斷標準是指藥物治療后腹水消退不滿意或經(jīng)穿刺排放腹水后用藥物仍不能防止腹水復發(fā)者.腹脹、乏力、食欲減退、尿少21例，嘔血、黑便8例，發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛6例，腹水實驗室檢查20例為漏出液，8例為滲出液，所有病例進行細

2、菌學培養(yǎng)，陽性6例，且診斷為自發(fā)性細菌性腹膜炎.其中大腸桿菌4例，變形桿菌1例，糞腸球菌1例.所有病例均絕對臥床休息，限制進水量在1000mL/d左右，口服安體舒通60~80mg，3次/d，每3d補充200g/L人血白蛋白50mL或新鮮冰凍血漿200mL.8例上消化道出血患者應用善得定、奧美拉唑及立止血等治療后出血停止.16例低鈉血癥者每天靜脈補充30g/L氯化鈉300mL，直至血鈉大于135mmol/L.6例行腹腔穿刺放腹水，每次3000~6000mL，每次放腹水后補充人血白蛋白20~40g.6例細菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結果選擇抗菌素，聯(lián)合應用第三代頭孢菌素及喹諾酮類.5例患者

3、用安體舒通400mg/d合并速尿40~80mg/d治療.3例自身腹水濃縮后靜脈回輸.結果經(jīng)綜合治療，19例腹水完全消退，4例腹水明顯減少，2例無效，3例死亡，其中1例死于肝性腦病，1例死于感染性休克，1例死于肝腎綜合征.　　2討論　　RA是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一，約占肝硬化腹水的5%~10%，其病因及形成機制復雜，治療不當不但利尿效果不佳，而且可導致肝腎綜合癥（HRS）、電解質嚴重紊亂、肝性腦病（HE）等并發(fā)癥危及生命，1a內死亡率超過50%［1］.故在治療中應積極尋找病因，根據(jù)不同病因采取多種措施聯(lián)合治療.①糾正有效血容量不足：RA大多存在低蛋白血癥，導致有效血容量減少

4、，治療中均交替應用200g/L人血白蛋白及新鮮冰凍血漿，尤其給其中6例大量放腹水患者補充人血白蛋白20~40g，收到了明顯的效果。②糾正電解質平衡：傳統(tǒng)觀念認為Na+可促進或加劇腹水的形成，在腹水治療中多主張限鹽限水，但近來有人發(fā)現(xiàn)腹水形成后，大量電解質和血漿蛋白隨腹水滲入腹腔.在治療中如再嚴格限制氯化鈉的攝入，同時又長期給予大劑量利尿劑，極易造成嚴重的低鈉低氯綜合征。同時由于細胞內液處于相對高滲狀態(tài)，水便滲入細胞內，可使腦、腎、肺、肝等臟器發(fā)生水腫，易導致肝性腦病、腎功能、呼吸功能、肝功能障礙［2］.因此，在治療RA時，應根據(jù)血鈉和血氯的含量決定是限鹽還是補充鹽。我們在16例

5、低鈉低氯血癥患者治療時，不但不限鹽，而且靜滴30g/L氯化鈉，取得了明顯的治療效果.③積極控制感染：肝硬化患者免疫功能低下,易并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），腹水往往持續(xù)增長對利尿劑失去反應，使腹水難以控制。如腹水中白細胞＞500×3106/L，多形核白細胞（PMN）＞50%，臨床即可診斷為SBP［3］.本組病例中有6例診斷為SBP，通過選擇敏感抗生素治療達到了滿意效果.④自身腹水濃縮靜脈回輸：濃縮回輸療法可提高血漿蛋白濃度和有效血容量，改善腎功能，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，抑制抗利尿激素的分泌，從而減輕或消除腹水.但感染性腹水禁忌.⑤合理使用利尿劑：腹水最大吸收

6、率為700~900mL/d，肝硬化腹水患者治療不當，大量利尿大于腹水吸收率勢必導致細胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流量不足，GFR減少，鈉、水進一步潴留，電解質紊亂［4］.【參考文獻】　?。?］曾欣，林勇，謝渭芬.肝硬化腹水的處理［J］.中華消化雜志,2005，25(12)：757-759.　?。?］崔俊，楊冬華.肝炎后肝硬化［A］//楊冬華，陳旻湖.消化系疾病治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:650-672.　?。?］趙龍鳳，朱新宇，王勤英.肝病的診斷與治療［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2001:523.　?。?］姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進展

7、［J］.中華消化雜志，1997,17(6):313.3