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1、疑難病辨治舉隅10級(jí)中醫(yī)實(shí)驗(yàn)班王小兵110010104111疑難病辨治舉隅王小兵指導(dǎo)老師：冷偉（陜西，咸陽(yáng)712042）[摘要]：本文通過(guò)對(duì)頑固性咳嗽和頑固性呃逆的辨證論治特點(diǎn)進(jìn)行分析，以探究中醫(yī)藥在治療疑難病證的共同規(guī)律。[關(guān)鍵詞]：疑難??；頑固性咳嗽和頑固性呃逆；辨證論治通過(guò)一段時(shí)間的跟師臨床和對(duì)疾病的觀察，筆者發(fā)現(xiàn)頑固性咳嗽和頑固性呃逆嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而對(duì)醫(yī)者來(lái)說(shuō)也較為棘手，今將跟師所學(xué)習(xí)到的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合一些文獻(xiàn)資料對(duì)二者的治療進(jìn)行探討。一、頑固性咳嗽頑固性咳嗽是指無(wú)明顯肺部疾病證據(jù)，咳嗽持續(xù)超過(guò)三周者。它的發(fā)病機(jī)制尚不明確，故西醫(yī)治療效果較差，
2、而中醫(yī)藥對(duì)其治療有較好的效果。高國(guó)青從文獻(xiàn)綜述的角度總結(jié)到：頑固性咳嗽多從五臟論治，但以肺臟為多，尤其注重審證求因和辨痰濕、淤血、氣滯等病理因素方法的應(yīng)用，還要留意結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因論治[1]。而傷寒大家劉渡舟則認(rèn)為頑固性咳嗽多因濕邪內(nèi)犯所致，臨證喜用甘露消毒丹、三仁湯進(jìn)行化裁治療所謂的頑固性濕咳[2]。蜀中名醫(yī)唐步棋曾著專書以論咳嗽，他對(duì)頑固性咳嗽的辨治多遵補(bǔ)火助陽(yáng)的觀點(diǎn)[3]。滬上名醫(yī)黃文東在治療頑固性咳嗽時(shí)也是辨明病因和存在的病理因素，多用三拗湯和止嗽散化裁，他的用藥的經(jīng)驗(yàn)是久咳必加地龍和鵝管石；如患者久咳而全身無(wú)汗者，他認(rèn)為是外邪伏表致使肺氣失于宣降
3、，在治療時(shí)加少量麻黃或桂枝以發(fā)表祛邪[4]。專方或?qū)Ｋ幗?jīng)驗(yàn)：黃吉庚應(yīng)用蟬蛻和白僵蠶治療咽癢久咳[5]；周漢青治療因慢性咽炎引起的頑固性咳嗽，用浙貝母、法半夏按2:1比例研為細(xì)末備用。臨床使用每次10g，每日2次，飯后溫開(kāi)水送服，療程為30日[6]；劉麗娜創(chuàng)養(yǎng)陰利咽、活血散瘀法以治療頑固性咳嗽[7]?？偨Y(jié)：結(jié)合筆者跟師的經(jīng)歷來(lái)看，欲在治療頑固性咳嗽中提高療效，當(dāng)辨清患者的體質(zhì)，詳細(xì)了解患者的診療經(jīng)過(guò)，全面收集現(xiàn)在的癥狀以辨清病因、病位、病機(jī)、病理因素，然后選擇合適的方藥，尤其要注意合參名醫(yī)名家的臨證經(jīng)驗(yàn)。舉例：患者劉某，男，23歲。形體較胖，靜而多喜。201
4、3年10月患感冒后發(fā)咳嗽，已發(fā)作2月余，時(shí)發(fā)時(shí)止，有時(shí)咳嗽發(fā)作難以忍受，多處求醫(yī)，西醫(yī)診療方法已用較多，療效不顯；中藥多遵清熱化痰、祛風(fēng)止咳、養(yǎng)陰利咽、解表散寒等法，療效較差。現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，特以為苦，腹部微脹，余無(wú)不適，無(wú)汗，舍淡紅苔薄黃，脈濡。診斷：咳嗽（濕咳）處方：甘露消毒丹化裁光杏仁10g廣藿香15g凈滑石30g炙甘草5g石菖蒲15g條黃芩10g青連翹10g浙貝母15g荊芥10g地龍8g蟬蛻8g煎服法：3付，每日1付，水煎成400ml，每4小時(shí)一溫服。忌辛辣、油膩食物。注意保暖，勿使汗出當(dāng)風(fēng)。效果：3付畢，咳嗽大為減輕，后以六君子湯出入調(diào)理。分析：該
5、患者形體較胖，多屬多濕體質(zhì)，結(jié)合刻下癥狀和舌脈來(lái)看，確屬濕咳，故用甘露消毒丹之藿香、滑石、石菖蒲、浙貝母來(lái)清熱化濕，加用荊芥、地龍、蟬蛻來(lái)祛風(fēng)止咳，黃芩、連翹清濕中之熱。二、頑固性呃逆頑固性呃逆是指呃逆發(fā)作持續(xù)48小時(shí)者。在治療頑固性呃逆方面，早在東漢時(shí)期，醫(yī)圣張仲景就在《傷寒雜病論》中記載了呃逆的表現(xiàn)和治療方藥，旋覆代赭湯、三瀉心湯就是其代表。然而治呃逆類疾病，《金匱要略》中的橘皮竹茹湯和《癥因脈治》的丁香柿蒂湯最為有效。近代醫(yī)家李冬認(rèn)為頑固性呃逆輕者可選用紫蘇子、紫蘇梗或重者可選用旋覆花、代赭石類重鎮(zhèn)降逆者[8]。徐景藩?jiǎng)t認(rèn)為刀豆殼性善降逆，在應(yīng)用時(shí)無(wú)
6、需辨證，常以30g為常規(guī)量應(yīng)用[9]。筆者在跟診期間，發(fā)現(xiàn)陜中附院的杜曉泉、唐尚友、張華、王捷虹醫(yī)師在治療頑固性呃逆是多喜用丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石?？偨Y(jié)：在對(duì)頑固性呃逆進(jìn)行辯治時(shí)，常需問(wèn)清病因（有受寒、有受驚而發(fā)者），辨明寒熱（寒可用丁香柿蒂湯，熱可用橘皮竹茹湯），辨明病情輕重，相兼病證，同時(shí)還可合參李冬和徐景藩的用藥經(jīng)驗(yàn)。需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，情志療法亦可治頑固性呃逆。舉例：張某某，男，24歲。呃逆已發(fā)2月余，呈間歇性，時(shí)有反酸，以下午為甚，無(wú)口苦，腹泄，每日2到3次，便質(zhì)稀，四肢厥冷，常冷汗淋漓，納食可，余無(wú)不適。消化道鋇透示：1、慢性淺表性胃炎；2、
7、慢性闌尾炎。舌淡紅苔黃，脈沉。（補(bǔ)充：該病診治時(shí)間較長(zhǎng)，曾用益氣健脾，疏肝和胃，運(yùn)脾化濕，行氣導(dǎo)滯，甘寒清胃法效果不顯，此次診療更換了思路，效果較佳。）診斷：頑固性呃逆（氣機(jī)不調(diào)）處方：橘皮竹茹湯合丁香柿蒂湯化裁旋覆花20g(包煎）刀豆殼30g柿蒂10g化橘皮10g淡竹茹15g紫蘇梗15g川厚樸12g粉葛根20g廣陳皮12g法半夏10g蓮子肉15g炒山藥15g煅補(bǔ)骨脂20g刺猬皮10g川黃連10g云茯苓15g煎服法：7付，2日3付，水煎400ml，每4小時(shí)一溫服。忌辛辣，油膩食物。效果：7付畢，呃逆明顯減輕，但此后呃逆和腹瀉常相伴而發(fā)，在此方的基礎(chǔ)上出入調(diào)
8、治一月余，病情穩(wěn)定。分析：該患者呃逆已久，故治療過(guò)程也較波折，主要
