《急性呼吸窘迫綜合征》

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1、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）一、概念A(yù)RDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說明的幾個(gè)問題：●概念的引出1967年Alshbugh首先提出●急性而非成人：adult→acute，急性能反映ARDS起病的過程。●急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續(xù)的病理生理過程。有助于早期識別和早期處理?！馎RDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。二、病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍

2、挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。三、發(fā)病機(jī)制

3、ARDS的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。炎癥細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞在ARDS發(fā)生中的作用炎癥介質(zhì)在ARDS發(fā)生中的作用ARDS與SIRS/CARSSIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是機(jī)體在嚴(yán)重?fù)p傷下,生成多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),引起廣泛性炎癥反應(yīng)的臨床過程。MODS是SIRS進(jìn)行性加重的結(jié)果。SIRS失控導(dǎo)致MODS的發(fā)生也與機(jī)體內(nèi)源性抗炎反應(yīng)的狀況有關(guān)。因此，有學(xué)者提出“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”(compensatoryanti－inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念。四、病

4、理病理學(xué)特征1.病變部位不均一2.病變過程不均一3.病因相關(guān)的病理改變多樣性分期1.滲出期24-96h2.增生期3-7d3.纖維化期7-10d五、病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫?！穹稳莘e減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴(yán)重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。●肺順應(yīng)性降低：●通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)●肺循環(huán)改變●通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q↓及真性分流肺泡萎縮間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q↑（即死腔樣通氣）肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成

5、。肺單位通氣不足V/Q比例↓●肺循環(huán)改變①肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫②肺動脈高壓肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷肺毛細(xì)血管通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2六、臨床特征ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?。虎诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋

6、理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據(jù)。七、診斷1992年歐美聯(lián)席會議急性肺損傷(ALI)和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤影；④PCWP≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項(xiàng)目均與ALI相同,但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴(yán)重。歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)(AmJRespirCritCareM

7、ed1994)DiagnosticCriteriaforAcuteLungInjury(ALI)andARDSOnsetOxygenation*ChestRadiographPAOPALIAcutePaO2/FiO2≤300Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertensionARDSAcutePaO2/FiO2≤200Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmH

8、goralveolari