神志意識的觀察神經(jīng)外科講座

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1、神志意識的觀察(講座)洪江中醫(yī)院神經(jīng)外科何承彪神志意識的觀察在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是：1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。3.也為了判斷療效和預(yù)后即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時有無昏迷，為了防止發(fā)生繼發(fā)性血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時間的觀察與追蹤。神外病情觀察包括：1、神志意識；2、瞳孔變化；3、神經(jīng)系體征；4、生命體征；5、其它：劇烈頭痛或煩躁不安；遺尿等。在眾多的觀察項目中，以意識觀察最為重要。神志（意識）的觀察何謂意識？所謂意識：意

2、識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。神志包括兩個方面內(nèi)容1.覺醒狀態(tài)：正常為覺醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；2.意識內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等神志（意識）的觀察意識的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再彌

3、散性投射至大腦皮質(zhì)，使整個大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損可導(dǎo)致大腦皮失去正常激活刺激，處于無興奮狀而導(dǎo)致意識障礙。神志（意識）的觀察大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點可分為感覺皮質(zhì)，運動皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個大腦皮質(zhì)的75%。聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺或運動功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級功能的許多方面，包括隨意運動，感覺感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語言等。神志（意識）的觀察綜上得知：大腦皮質(zhì)機

4、能活動的綜合是意識的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識的開關(guān)。換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識的充分條件。所以要維持正常的神志意識缺一不可。神志（意識）的觀察舉例1：植物人：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)

5、植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學(xué)，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所植物人的意識內(nèi)容是空白的。神志（意識）的觀察舉例2DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產(chǎn)生意識的大腦皮質(zhì)功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質(zhì)得不到非特異性剌激，不能維持機體的醒覺狀態(tài)。而醒覺狀態(tài)是產(chǎn)生意識的充分條件。神志（意識）的觀察舉例3腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對外界任何刺激均無反應(yīng)，

6、無任何自主動動，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時間至少12小時，經(jīng)各種搶救無效。神志（意識）的觀察以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1．嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高

7、聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。神志（意識）的觀察昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷：對外界

8、的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。神志（意識）的觀察以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障