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1、肺癌外科診治進展人類將外科手術用于肺癌治療已有60多年歷史了。隨著人類文明和現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，肺癌外科治療理論和技術亦不斷發(fā)展和更新，尤其是近年來將心血管外科理論和技術應用于肺癌外科治療，獲得長足進步。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)許多局部早期的肺癌，雖然施行了“規(guī)范化”的根治切除術，但患者卻難免因遠處轉移和復發(fā)而死亡，因此，肺癌多學科綜合模式就應運而生了。此外，本世紀后期肺癌研究領域最鼓舞人心的進展是理論上興起了“肺癌外科細胞分子生物學”，試圖以分子機制闡明肺癌發(fā)生、發(fā)展和轉移的規(guī)律，并用分子手段去診斷、預測、
2、治療肺癌，于是出現(xiàn)了分子診斷、分子指征、分子預后、分子治療（基因治療）的概念。一、肺癌外科治療技術進展（一）體外循環(huán)技術用于晚期肺癌手術將體外循環(huán)技術用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除，是肺外科領域將心血管外科技術移植到肺癌外科的最好典范。體外循環(huán)用于肺癌手術的優(yōu)點是：體外循環(huán)下施術，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還可避免常規(guī)方法容易導致意外性大出血；術中無需換氣
3、，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術；可避免手術鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應用手術器械而導致的腫瘤細胞血性播散的機會。（二）肺癌的擴大切除1．擴大胸壁切除周圍型肺癌的8%～10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。過去，對此類患者多采用局部放療和全身化療。近年來，有關肺癌侵犯胸壁行擴大胸壁整塊切除的報道日漸增多。對侵犯胸壁的肺癌應盡量作整塊切除，胸壁切除范圍應超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除［包括肋骨、胸膜、肋間肌和（或）淺層胸
4、壁?。?。胸壁受侵犯的肺癌，術前、后均應行局部放療。術前放療主要用于胸壁受侵范圍較廣者，放療總量30Gy，分10天完成，放療結束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。術后還應適當補充放療。3．擴大上腔靜脈切除肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一?；颊咭坏┏霈F(xiàn)SVCS，絕大多數(shù)在3個月內死亡。外科旁路術和經(jīng)皮穿刺放置血管內支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者將在短期內死于癌轉移或SVCS的復發(fā)。近年來，國內外部分學者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術，獲得較好的臨床效果，部
5、分患者獲得長期無癌生存。肺癌伴SVCS的患者，病情嚴重，全身情況較差，手術適應證的選擇應慎重。目前學者較為推崇的標準是：內臟功能能耐受本手術；經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸腔，而無對側縱隔淋巴結和遠處轉移；非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）者；無名靜脈和上腔靜脈內無血栓形成者。肺癌伴SVCS的患者，行外科手術應給予抗凝治療，在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用華法林抗凝治療，將凝血酶原時間延長1.2
6、～1.5倍。一般需終身抗凝治療。此外，均應行術后補充放療和化療。4．擴大左心房切除術肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術，目前則主張采用擴大左心房切除術，甚至在體外循環(huán)下施術。肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切除術，適應證選擇應遵循下列原則：內臟功能耐受本手術者；經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側胸腔，面野外對側胸腔和遠處轉移者；NSCLC者；無癌性心包積液者；估計左心房切除范圍小于1/3者。肺切除擴大部分
7、左心房切除術患者，術后均應給予補充放療和術后化療。只要病例選擇恰當，術后許多患者可以獲得長期無癌生存。（三）改進肺癌外科手術方法1．肺上溝瘤手術方法的改進以往的經(jīng)驗指出，診斷后的肺上溝瘤無論是外科治療，還是放療，其平均生存時間都只有10～14月。近年來，對肺上溝瘤的治療方法有明顯改進，并已獲得良好的臨床效果。其基本方法是：術前放療30Gy，在10天內完成。放療結束后2～3周施行擴大性切除術，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下
8、干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結。2．肺癌手術之淋巴結廓清眾所周知，肺癌常伴有淋巴道轉移，且與肺癌患者的預后有密切關系。但是，對于肺癌手術淋巴結廓清的方式和范圍，意見尚不一致。有的學者主張行徹底的淋巴結廓清，另一些則主張選擇性廓清。近年來國內外的研究表明，肺癌術后5年生存率與胸內淋巴結清掃是否徹底有密切關系。相同病期和組織學類型的肺癌，行淋巴結廓清者的5年生存率明顯高于未做淋巴結廓清者。此外，胸內淋
