《神志狀態(tài)的判斷》PPT課件

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1、意識(shí)障礙的判斷與植物狀態(tài)的診療湖南省兒童醫(yī)院急救中心胥志躍意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，包括意識(shí)內(nèi)容和覺(jué)醒狀態(tài)兩個(gè)方面正常清醒意識(shí)狀態(tài)的維持有賴于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、丘腦中繼整合、皮層功能的正常運(yùn)行關(guān)于意識(shí)的基本概念認(rèn)知功能喪失認(rèn)知功能喪失是指對(duì)自身或外界刺激（如視、聽(tīng)、觸、痛等）缺乏有意識(shí)的情感和行為反應(yīng)丘腦下部及腦干功能指心跳、呼吸、血壓、腦干反射（包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭-眼、前庭-眼、咳嗽、作嘔反射）發(fā)病原因顱內(nèi)感染性疾病各種顱內(nèi)感染顱內(nèi)非感染性疾病彌漫性腦水腫，癲癇持續(xù)狀態(tài)，顱內(nèi)腫瘤、產(chǎn)傷、顱內(nèi)創(chuàng)傷出

2、血、腦栓塞、腦血栓形成局限性顱外因素全身性感染：如敗血癥、中毒性菌痢顱外非感染性疾?。盒菘恕⑿姆误E停、心腦綜合征等循環(huán)因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠藥、農(nóng)藥、藥物、酒精中毒等，肺性腦病、水鹽代謝紊亂、酸中毒、代謝性腦病等，日射病，高血壓腦病基本病理改變血管源性腦水腫感染、中毒、創(chuàng)傷、腫瘤、缺血、缺氧、代謝障礙等導(dǎo)致腦內(nèi)毛細(xì)血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞損害，內(nèi)皮細(xì)胞間緊接點(diǎn)開(kāi)放，毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生細(xì)胞外間質(zhì)性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使腦細(xì)胞膜和溶酶體的超微結(jié)構(gòu)和代謝功能發(fā)生改變，膜通透性增加

3、因ATP生成減少，鈉泵功能下降，致腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫或腦腫脹，以彌漫性灰質(zhì)損害為主基本病理改變充血和水腫腦缺氧腦缺氧可致腦水腫，顱內(nèi)靜脈回流受阻，進(jìn)一步加劇腦的缺血缺氧二氧化碳、乳酸等代謝產(chǎn)物使腦血管擴(kuò)張能量代謝障礙或神經(jīng)元膜通透性障礙腦缺氧腦缺血、缺氧后腦內(nèi)ATP可于10分鐘內(nèi)耗盡正常體溫下中樞神經(jīng)各部最大缺血耐受時(shí)間：大腦皮質(zhì)3-4分鐘(動(dòng)脈交界邊緣區(qū)、海馬、視皮質(zhì)耐受期最短)基底節(jié)和中腦5-10分鐘小腦10-15分鐘(浦肯野細(xì)胞、齒狀核耐受期最短)橋腦、延腦(尤其橄欖核)20-30分鐘脊髓45分鐘發(fā)病機(jī)制大腦

4、皮質(zhì)病損時(shí)，意識(shí)障礙主要表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容的改變，一側(cè)大腦半球損害常不致造成昏迷，當(dāng)大腦雙側(cè)彌漫性損害或多灶性損害時(shí)出現(xiàn)昏迷，包括譫妄和醒狀昏迷兩種情況腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦病損時(shí)，意識(shí)障礙表現(xiàn)為覺(jué)醒狀態(tài)的異常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三種情況分?類性?質(zhì)清?醒昏?迷植物狀態(tài)最低意識(shí)狀態(tài)閉鎖綜合征朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)正常意識(shí)狀態(tài)急性意識(shí)障礙特殊意識(shí)狀態(tài)慢性意識(shí)障礙臨界意識(shí)狀態(tài)根據(jù)程度：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷去大腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)、醒狀昏迷（無(wú)動(dòng)性緘默）考慮意識(shí)水平只有高低之分,因此采用最低意識(shí)狀，處于清醒狀態(tài)，水平下降同時(shí)范圍縮小，水平下降

5、同時(shí)內(nèi)容混亂昏迷昏迷是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦)發(fā)生嚴(yán)重彌漫性損害或功能抑制導(dǎo)致的嚴(yán)重意識(shí)障礙根據(jù)程度分為嗜睡、昏睡及昏迷常用Glasgow評(píng)分法評(píng)定昏迷的深淺程度7-8分為輕度昏迷5-6分為中度昏迷低于5分為為重度昏迷全腦功能不可逆性喪失是腦死亡，腦死亡后最終心跳也將停止植物狀態(tài)系腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)部分破壞所致，大腦及傳出通路正常植物狀態(tài)(睜眼昏迷)：對(duì)自身和外界認(rèn)知功能完全喪失能睜眼、有睡眠-覺(jué)醒周期，丘腦下部、腦干功能基本保存植物狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上，即可稱為持續(xù)植物狀態(tài)腦干功能障礙腦干結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能廣

6、泛大腦或腦干彌漫性病變及顱內(nèi)高壓極期，易發(fā)生生命體征改變和交叉綜合征腦干缺氧和顱內(nèi)高壓時(shí)，先興奮生命中樞，出現(xiàn)呼吸深快，血壓上升，脈搏增快，之后變慢晚期出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，心律失常，血壓下降臨床應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察呼吸和瞳孔的變化植物狀態(tài)的病理改變大腦皮質(zhì)彌漫性病變，選擇性丘腦壞死，皮質(zhì)下白質(zhì)病變，混合性病變大腦皮質(zhì)彌漫性病變的典型病理改變是神經(jīng)元的喪失，最常見(jiàn)的部位是基底節(jié)、丘腦、小腦、海馬皮質(zhì)下白質(zhì)病變常繼發(fā)于彌漫性軸索損傷，軸索損傷可以使臨近的其他突觸死亡，從而使神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)一步加重植物狀態(tài)的輔助檢查腦電圖：多數(shù)認(rèn)為其對(duì)預(yù)后沒(méi)有幫

7、助多數(shù)患者為廣泛彌漫性多形性δ或θ活動(dòng)隨著臨床改善表現(xiàn)為慢活動(dòng)頻率增快，波幅降低，α波復(fù)現(xiàn)誘發(fā)電位：主要指腦干聽(tīng)誘發(fā)電位(BAEP)和體感誘發(fā)電位(SEP)SEP是診斷植物狀態(tài)最敏感和可靠的指標(biāo),主要表現(xiàn)為N14、N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和N20波幅降低SEP波形正?；颊叩囊庾R(shí)可望恢復(fù)腦血流圖：患者的腦血流量降低,TCD發(fā)現(xiàn)腦干的血液供應(yīng)較大腦半球好腦代謝：植物狀態(tài)患者的腦代謝明顯降低，腦代謝率降低最明顯的部位是頂、枕、額葉神經(jīng)影像學(xué)：早期可發(fā)現(xiàn)全腦彌漫性水腫,灰、白質(zhì)交界不清，腦溝消失，腦室體積縮小如果存活期超過(guò)1個(gè)月,水腫消

8、失,灰、白質(zhì)分界明顯，腦組織萎陷，腦溝變深,腦室開(kāi)始擴(kuò)大患者額頂葉皮質(zhì)損害是關(guān)鍵植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼有睡眠-醒覺(jué)周期可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)不能理解和表達(dá)語(yǔ)言保持自主呼吸和血壓丘腦下部及腦干功能基本保存永