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1、腹水診斷與 肝硬化腹水治療中國人民解放軍第316醫(yī)院劉士東主任醫(yī)師一、腹水定義二、腹水病因三、腹水產(chǎn)生機(jī)理四、腹水臨床表現(xiàn)五、腹水檢查（X線、B超、CT檢查、化驗(yàn)、SAAG的概念六、腹水分類及診斷七、肝硬化腹水診斷與治療一、定義腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用，超過300ml就叫腹水。超過1000ml，臨床上叩診有移動(dòng)性濁音。>1500ml會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征B超：可靠探測出100ml腹水。二、腹水--常見病因病因百分率肝硬化81%惡性腫瘤10%心力衰竭3%結(jié)核病2%透析1%胰腺疾病1%其它2%YamadaT
2、等TextbookofGastroenterologyTextbookofGastroenterology腹水病因首位是肝硬化，占42.4%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。由于腹水形成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜，其臨床診斷一直是研究的熱點(diǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院-腹水統(tǒng)計(jì)結(jié)果三、腹水-機(jī)理肝硬化腹水：門脈高壓與水鈉潴留。單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時(shí)形成腹水與水鈉潴留有關(guān)；低蛋白血癥醛固酮滅活不足。三、腹水-機(jī)理惡性腫瘤：與部位有關(guān)。種植于腹腔或腹膜的
3、轉(zhuǎn)移瘤因浸潤和壓迫致滲出增多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。三、腹水-機(jī)理結(jié)核性腹膜炎：腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量減低，繼之抗利尿激素、腎素-醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水化學(xué)性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水其它：慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。四、腹水的臨床表現(xiàn)癥狀1、腹脹腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2、腹痛腹水性質(zhì)不同，
4、腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。四、腹水的臨床表現(xiàn)癥狀3、原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。四、腹水的臨床表現(xiàn)體征1、腹部膨隆腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖儭?、腹塊滲出性及癌性
5、腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。四、腹水的臨床表現(xiàn)體征3、移動(dòng)性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，腹腔積液超過1000ml時(shí)，移動(dòng)性濁音陽性。4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無水平面征。四、腹水的臨床表現(xiàn)體征5、原發(fā)病體征 肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可
6、伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。五、腹水的檢查■X線檢查結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。超聲波檢查一般腹腔內(nèi)有100ml左右液體即可探察出。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)
7、病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。CT檢查診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。血管造影對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等
