搶救記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄

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1、搶救記錄、死亡記錄和死亡病例　　　　　　討論記錄質(zhì)控科副主任醫(yī)師　羅水保2015年5月14日概述（略）搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式24h內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式2一、搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式3(一)搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。42、搶救記錄的內(nèi)容包括患者何時(shí)出現(xiàn)病情變化（精確到分鐘）；當(dāng)時(shí)的情況怎么樣（體查所見(jiàn)、心電監(jiān)護(hù)所見(jiàn)、癥狀、體征）;考慮診斷是什么？何時(shí)采取何種救治措施？(如果是藥物治療，要具體到藥物名稱(chēng)、劑量，使用方法)；上

2、級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見(jiàn)；參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名,專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。53、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者的病情變化以及所采取的具體搶救措施,如藥物治療,氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器使用等。盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)患者家屬的姓名和與患者的關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿和要求。64、如果病人在死亡前意識(shí)清楚狀態(tài)下曾表示拒絕搶救治療，則應(yīng)完善拒絕搶救治療的知情同意書(shū)（要有患者本人簽字）。5、因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)入院記錄等病歷文件的，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。76、搶救病歷要有護(hù)

3、理記錄。搶救時(shí)間(開(kāi)始搶救的時(shí)間和搶救結(jié)束的時(shí)間)要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者死亡時(shí)間（精確到分鐘）要與護(hù)理記錄、醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病案首頁(yè)上的患者死亡時(shí)間一致。87、搶救持續(xù)時(shí)間，如果患者是意料中的死亡，常規(guī)搶救時(shí)間要持續(xù)30分鐘以上，如果患者是意外死亡(如電擊、溺水等)，搶救時(shí)間可能持續(xù)幾小時(shí)。只要患者還有心跳，搶救工作就要一直進(jìn)行下去。8、如果搶救失敗患者死亡，在搶救記錄中盡可能分析或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下分析患者病情惡化的原因和直接死亡原因。99、發(fā)生過(guò)搶救，要有搶救醫(yī)

4、囑。小搶救　　由管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、值班護(hù)士參與的搶救；中搶救　　由科主任或具高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師參與的搶救；大搶救　　由院領(lǐng)導(dǎo)指揮，有相關(guān)科室協(xié)助參與的搶救。1010、搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸體解剖，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者。醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知尸解的意義和對(duì)尸體保存的要求，并簽署尸解同意書(shū)。若親屬拒絕尸解并拒簽尸解同意書(shū)，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知情況以及其近親屬的意見(jiàn)記錄在病程記錄中。11附：有關(guān)搶救及成功計(jì)算的判定①危、急、重癥患者連續(xù)搶救，使其病情得到緩解（穩(wěn)定24小時(shí)）按一次搶救成功計(jì)算

5、；②經(jīng)搶救病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算；③數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效患者死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救為失??；12附：有關(guān)搶救及成功計(jì)算的判定④慢性消耗性疾病的患者臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算；⑤搶救無(wú)效自動(dòng)出院，雖未死亡，不算搶救成功；⑥每一次搶救都應(yīng)該有搶救記錄，護(hù)理記錄(包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò))及搶救醫(yī)囑，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。13(二)搶救記錄格式年-月-日，時(shí):分搶救記錄搶救過(guò)程記錄。醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師×××/×××14（三）搶救記錄示例2014-05-26,1

6、9:00搶救記錄17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重。咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣痰。查患者已昏迷，呼吸表淺,口唇粘膜紫紺，雙肺滿布哮鳴音和中小水泡音。心率約100次/分,不規(guī)則,心音低鈍,脈搏微弱。考慮為急性左心功能衰竭。17:10，立即加大吸氧流量，并給予呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg靜脈推注。病情無(wú)好轉(zhuǎn)。1517:20,患者呼吸停止,立即給予尼可剎米0.375g靜推，無(wú)效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書(shū)。17:22給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持續(xù)靜脈點(diǎn)

7、滴。17:26心電監(jiān)護(hù)呈室顫。立即給予胸外心臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給予300J電除顫，無(wú)效。給腎上腺素1.0mg靜推，利多卡因75mg靜推后再次300J電除顫，仍無(wú)效。17:35出現(xiàn)心電靜止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推16腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)呈直線,搶救40分鐘無(wú)效,于17:45臨床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭?？浦魅瓮酢痢粮敝魅吾t(yī)師一直在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救。高××主治醫(yī)師，李××住院醫(yī)師，劉××主管護(hù)師，張××護(hù)士參加了搶救。患者兒子曹××搶救時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者死因和救治措施無(wú)異議，不同意尸解。副主任醫(yī)師王×

8、×/高××17二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式18(一)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。3、內(nèi)容包括患者姓名,性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院