急性心包炎的診斷與治療

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1、急性心包炎的診斷與治療牛軍（漠河縣北極鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院165303）【中圖分類號】R542.1+l［文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085（2012）30-0214-02【摘要】急性心包炎指心包的急性炎癥導致心包表面纖維素沉積和心包腔內(nèi)液體積聚，滲出液可以是漿液纖維蛋白性、血性或膿性，可由病毒、細菌結核桿菌等病原感染、自身免疫性疾病、代謝性疾病、腫瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩檫音和心包積液為主要的臨床綜合征。目的討論急性心包炎的診斷與治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結合檢查結果進行診斷并治療。結論治療原則為①有心臟壓塞時首先解除心臟壓塞；②病

2、因治療；③對癥治療?！娟P鍵詞】急性心包炎診斷治療急性心包炎指心包的急性炎癥導致心包表面纖維素沉積和心包腔內(nèi)液體積聚，滲出液可以是漿液纖維蛋白性、血性或膿性，可由病毒、細菌結核桿菌等病原感染、自身免疫性疾病、代謝性疾病、腫瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦音和心包積液為主要的臨床綜合征。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1.胸骨后、心前區(qū)疼痛主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。胸骨后、心前區(qū)疼痛是急性心炎的特征，可為劇痛、刀割樣痛；也可是鈍痛或壓迫樣感。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位，尤其當抬腿或左側臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通

3、常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜、左前臂和手放射，類似心肌缺血的放射痛。右側斜方肌的疼痛系心包炎的特有癥狀，但不常見。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無痛，如結核性和尿毒癥性心炎。心肌缺血引起的心絞痛則往往逐漸發(fā)生，為悶壓感，多位于胸骨后或心前區(qū)，向左肩、左上臂內(nèi)側放射，不受呼吸和體位的影響，硝酸甘油舌下含服有效，持續(xù)吋間一般<30分鐘，除非伴有不穩(wěn)定型心絞痛。1.心臟壓塞的癥狀可出現(xiàn)呼吸閑難、面色蒼白、煩躁不安、發(fā)紺、乏力、上腹部疼痛、水腫，其至休克。2.心包積液對鄰近器官壓

4、迫的癥狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫可引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，從而加重呼吸閑難，使呼吸淺而快。患者常自動采取前傾坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產(chǎn)生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現(xiàn)吞咽閑難癥狀。3.全身癥狀心包炎本身亦可引起發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、食欲不振、倦怠乏力等癥狀，與原發(fā)疾病的癥狀常難以區(qū)分。（二）體征1.心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動吋相互摩擦產(chǎn)生的聲音，呈抓刮樣粗糙的高頻聲咅;往往蓋過心音且有較心音更貼近耳朵的感覺。典型的摩檫音可聽到與心房

5、收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分。2.脈搏快而細弱，可觸及奇脈，即患者吸氣吋脈搏明顯減弱其至消失，呼氣吋變大而充實。3.收縮壓降低，脈壓變小，可觸到奇脈。4.頸靜脈怒張，可出現(xiàn)Kussmaul征，即吸氣吋頸靜脈充盈更加明顯。5.Ewart征左肩胛下方叩診濁音，語音震顫增強，可聽到管狀呼吸音，為心包積液壓迫左下肺葉所致。6.心包填塞征象：靜脈壓升高，血壓下降；急性心包填塞心臟大小正常，慢性者心界擴大。7.心尖搏動減弱且位于心臟相對濁音界之內(nèi)，心界擴大且隨體位改變，即平臥吋心底部（左2、3肋間）濁音界擴大，坐位時縮小。心音低鈍而遙遠?！緳z查

6、】（一）體格檢查1.通常于胸骨左緣3?4肋間、胸骨下段和劍突附近易聽到心包摩擦咅，為急性纖維蛋白性心包炎的特異體征；心包摩擦音的強度受呼吸和體位的影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音明顯。2.心包積液達200?300ml以上或積液迅速積聚吋出現(xiàn)以下體征：①心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側擴大，心音低鈍遙遠，心率快，少數(shù)患者可聽到心包叩擊音；②出現(xiàn)心臟壓塞征的征象一一頸靜脈怒張、動脈壓下降、奇脈等三大主要癥狀，可冇心動過速、呼吸困難、收縮壓下降其至休克等表現(xiàn)；如積液為緩慢積聚過程，也可有慢性心臟壓塞征和征象，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣吋頸靜

7、脈擴張，稱Kussmaul征，常伴有肝腫大、腹水和下肢水腫、奇脈。(二)輔助檢查1.實驗室檢查(1＞血液學檢查：部分患者血白細胞計數(shù)增高，血沉加快，C反應蛋白增高。(2)心肌酶學檢查：常為正常，如CK-MB升高，提示心包膜下心肌受損。(3)其他檢查：結核菌素皮膚試驗陽性可診斷為結核性心包炎，心包滲液測定腺苷脫氨酶(ADA)活性≥30U/L對診斷結核性心包炎具奮特異性。血培養(yǎng)陰性可除外感染性心內(nèi)膜炎及菌血癥。急性期或恢復期血、尿、糞及咽拭子培養(yǎng)或柯薩奇病毒BlgM抗體檢測等可以證實是杏為病毒感染?？购丝贵w測定對系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結核組織病的診

8、斷奮一定的價值。甲狀腺功能測定有助于甲狀腺疾病的診斷。2.心電圖弓背向下的ST段抬高(一般不超過5mm),伴直立T波，乃心外膜下心肌炎癥損傷所致，不出