臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則

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1、.....臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則—股骨干骨折評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)備注術(shù)前評(píng)估術(shù)前骨折分類5術(shù)前骨折分類（分類方法以教科書(shū)為準(zhǔn)）術(shù)前沒(méi)有骨折分類記錄扣5分術(shù)前手術(shù)計(jì)劃5術(shù)前手術(shù)計(jì)劃術(shù)前沒(méi)有明確手術(shù)計(jì)劃扣5分抗菌素應(yīng)用抗菌素的選擇5預(yù)防性抗菌素的選擇非首選使用第一、二代頭孢菌素扣5分術(shù)前使用抗菌素5手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始使用非手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始使用扣5分（改為2小時(shí)）除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)追加抗菌素5手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)須追加1次手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)而未追加使用扣5分抗菌素使用療程5術(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后超過(guò)

2、72小時(shí)仍使用抗菌藥扣5分（改為5—7天，特別是股骨干切開(kāi)復(fù)位患者）除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈栓塞5有預(yù)防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑沒(méi)有預(yù)防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌癥者抗凝藥使用療程5抗凝藥使用不少于7-10天沒(méi)有使用7-10天的抗凝藥扣5分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)備注手術(shù)出血控制手術(shù)輸血量5手術(shù)輸血量不超過(guò)400ml手術(shù)輸血量超過(guò)400ml扣5分（改為800ml）康復(fù)治療進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療10病歷記錄中有相關(guān)信息病歷記錄中沒(méi)有相關(guān)信息記錄者得分（扣5分）除外因術(shù)前伴內(nèi)科病

3、而不適宜康復(fù)治療者學(xué)習(xí)參考.....內(nèi)科原有疾病治療內(nèi)科原有疾病治療5病歷記錄中有對(duì)內(nèi)科原有疾病評(píng)估與治療的信息。病歷記錄中沒(méi)有對(duì)內(nèi)科原有疾病評(píng)估與治療的信息記錄扣5分并發(fā)癥控制術(shù)后并發(fā)癥4無(wú)深靜脈血栓或肺栓塞出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4無(wú)感染出現(xiàn)感染扣4分（指?jìng)诰植扛腥荆?分）除外全身潛在感染性疾病2無(wú)其他并發(fā)癥有其他并發(fā)癥扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10為患者提供股骨干骨折術(shù)前、術(shù)后的健康教育護(hù)理記錄中沒(méi)有相關(guān)信息扣5分手術(shù)切口手術(shù)切口愈合情況10手術(shù)切口甲級(jí)愈合手術(shù)切口非甲級(jí)愈合扣5分住

4、院時(shí)間住院天數(shù)10住院16天內(nèi)出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外術(shù)后轉(zhuǎn)科者學(xué)習(xí)參考.....臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則—膽總管結(jié)石評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)接診流程病史采集101有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，有無(wú)全身中毒癥狀，如煩躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往膽道手術(shù)史。3、糞便及小便顏色改變。病史采集每缺1項(xiàng)扣1分，扣分合計(jì)不超過(guò)10分體格檢查101、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏及神志狀況。2、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況，有無(wú)腹部包塊。病歷記錄中體格檢查每缺1項(xiàng)扣1分，扣分合計(jì)不超過(guò)10

5、分輔助檢查101、化驗(yàn)檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血酶原時(shí)間及凝血四項(xiàng)等。必要時(shí)增加血、尿淀粉酶檢查。2、影像檢查：B超診斷明確時(shí)，可不做其它檢查。當(dāng)診斷不明確時(shí)，可按以下順序選擇MRCP、CT、ERCP或PTC，作為有創(chuàng)檢查和治療手段，如果單純?yōu)榱嗽\斷，ERCP和PTC應(yīng)盡量避免使用。胸片檢查是必要的。3、心電圖檢查病歷記錄中輔助檢查每缺1項(xiàng)扣1分，扣分合計(jì)不超過(guò)10分圍手術(shù)期處置鑒別診斷101肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。2各種急慢性肝炎。3膽囊炎、膽結(jié)石。4肝內(nèi)膽管結(jié)石。5硬化性膽管炎（或其它淤膽性疾病）。病歷記錄

6、鑒別診斷每缺1項(xiàng)扣2分，扣分合計(jì)不超過(guò)10分學(xué)習(xí)參考.....保守治療101、當(dāng)診斷明確，患者未合并膽（道感染），也沒(méi)梗阻性黃疸等癥狀時(shí)，無(wú)需抗感染和保肝治療等。2、當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸，（但未合并膽道感染）時(shí)，作為術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)肌肉注射或靜脈滴注Vitk1，無(wú)需抗（感染）治療。3、當(dāng)患者有急性膽管炎發(fā)作時(shí)，應(yīng)積極抗抗感染治療，先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定選用合適的抗生素，當(dāng)發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）和中毒性休克時(shí)，應(yīng)積極抗休克治療。4、當(dāng)經(jīng)保守治療血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)急診行膽道引流術(shù)，包括ENBD±EST取石、手術(shù)膽道探查引流、PTCD

7、、等）。未根據(jù)不同情況采用相應(yīng)的規(guī)范的保守方法，扣10分手術(shù)治療20一、開(kāi)腹膽總管探查取石：1、當(dāng)膽管上下端通暢時(shí)，僅做膽總管切開(kāi)取石加T管引流。4、在肝內(nèi)外膽管結(jié)石難以取盡或病人全身情況不穩(wěn)定情況下，可僅留置T管行膽管引流，術(shù)后再通過(guò)膽道鏡等方法取石。二、腹腔鏡膽總管探查取石：該手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，操作程序同開(kāi)腹。沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)條件和病人的不同病情而采用正確的規(guī)范的手術(shù)方式，酌情扣分，扣分不超過(guò)20分學(xué)習(xí)參考.....內(nèi)鏡取石201、對(duì)于膽總管結(jié)石小于2公分且不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例，有條件和技術(shù)的單位可選擇內(nèi)鏡（ERCP）取石。

8、2、對(duì)于膽道術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石的患者，可選用經(jīng)T管竇道膽道鏡碎石和取石。在醫(yī)院的技術(shù)條件和病人有適應(yīng)癥無(wú)禁忌癥的情況下，未采用相應(yīng)的內(nèi)鏡取石方法，酌情扣分，扣分不超過(guò)