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1、短暫性腦缺血發(fā)作實(shí)習(xí)地點(diǎn)：陸總神內(nèi) 閆冰浩缺血性腦血管病一、缺血性腦血管病 主要包括TIA和腦梗死。1、TIA包括頸動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）TIA和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）TIA。2、腦梗死包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞和腔隙性梗死。二、腦血管病的危險(xiǎn)因素⒈可干預(yù)的：高血壓（最重要的危險(xiǎn)因素）、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、TIA、腦卒中病史、肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等。⒉不可干預(yù)的：高齡、性別、種族、遺傳因素等。三、腦卒中分為出血性和缺血性其中缺血性腦卒中又分為：1.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損，缺血癥
2、狀體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)。2.完全型缺血性腦卒中，起病6小時(shí)內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰。3.進(jìn)展型缺血性卒中，神經(jīng)癥狀在起病后6小時(shí)至2周仍逐漸加重。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattackTIA）是指腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足而引起的短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，即尚未發(fā)生腦梗死的一過(guò)性腦缺血。癥狀和體征一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，未治療的TIA約三分之一最終發(fā)生腦梗死。病因和病機(jī)1.微栓塞：顱外動(dòng)脈粥樣硬化斑快脫落或其他微栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈阻塞血管出現(xiàn)癥狀，當(dāng)栓子自溶或側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，腦血流恢復(fù),癥狀消失。2.腦
3、血管狹窄、受壓痙攣：顱內(nèi)外動(dòng)脈因粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，或頸椎病或受各種刺激,血管痙攣出現(xiàn)癥狀。3.血流動(dòng)力學(xué)：血壓降低、血管自身調(diào)節(jié)能力差，腦血流量減少,出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀，血壓回升后可恢復(fù)。4.血液成分：紅細(xì)胞增多癥，血小板增多，白血病時(shí)，血中有形成分阻塞微血管出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)多50歲后發(fā)病，常有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、頸椎骨質(zhì)增生病史，突然起病，持續(xù)時(shí)間短暫，可數(shù)秒或數(shù)分鐘，癥狀發(fā)展至高峰多在2分鐘內(nèi)，一般不超過(guò)20分鐘，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的神經(jīng)癥狀和體征基本相同，不留神經(jīng)功能缺損體征。腦血管分布圖頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：可發(fā)生
4、短暫性偏癱或單癱，或偏身麻木，同向偏盲，單眼一過(guò)性失明。發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可失語(yǔ)。可單個(gè)癥狀或多個(gè)組合癥狀出現(xiàn)。2．椎基底系統(tǒng)TIA：常眩暈、惡心嘔吐、一般無(wú)耳鳴、復(fù)視、平衡失調(diào)、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血可發(fā)生猝倒發(fā)作（dropattack）突然四肢無(wú)力跌倒，極短時(shí)間內(nèi)自行站立，覺(jué)察不到意識(shí)障礙，是該系統(tǒng)的特殊表現(xiàn)。少數(shù)人出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，清醒后無(wú)任何癥狀。輔助檢查1.CTMRI均陰性MRA可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄征象，發(fā)作時(shí)MRI彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像，可發(fā)現(xiàn)腦局部缺血。2.B超多普勒可發(fā)現(xiàn)頸部大動(dòng)脈狹窄，心臟B超可查到
5、心源性栓子，TCD腦血流速度改變。CTT1像腦脊液呈低信號(hào)影。主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號(hào)。T2像腦脊液呈高信號(hào)，病灶呈較高信號(hào)，能較好的顯示病灶。壓水像是在T2像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號(hào)變成低信號(hào)，而病灶仍呈高信號(hào)，使病灶顯示更加突出。彌散成像（DWI），又叫彌散加權(quán)成像，最常用于腦梗塞超急性期和急性期，新發(fā)梗塞灶呈高信號(hào)，陳舊梗塞灶呈低信號(hào)。3.頸X線，CT可發(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄。4.DSA為有創(chuàng)檢查，可顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的部位、程度。診斷1.主要靠病史。2.CTMRI陰性。3.眼底血管發(fā)現(xiàn)微栓子，則強(qiáng)力支持系由微栓子引起的
6、TIA，應(yīng)及時(shí)治療。鑒別診斷1.部分性癲癇：癲癇病史，CTMRI可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦損害，腦電圖異常。2.內(nèi)耳眩暈：發(fā)病年齡輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多超過(guò)24小時(shí)，常伴有耳鳴、眼震、聽(tīng)力減退。3.顱內(nèi)占位病變：小灶腦出血，腦腫瘤，偶有表現(xiàn)TIA，借助影像檢查予以鑒別。治療反復(fù)TIA可認(rèn)為是腦梗死先兆，需緊急治療。㈠藥物1.抗凝：適應(yīng)癥①短期內(nèi)頻繁發(fā)作，癥狀逐漸加重，②頸動(dòng)脈有動(dòng)脈硬化斑塊，心內(nèi)附壁血栓。禁忌癥①消化性潰瘍，有出血傾向者，②嚴(yán)重高血壓和肝腎疾病患者，藥物用肝素。2.抗血小板聚集：應(yīng)用阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。3.擴(kuò)血管藥：罌粟堿等。4.
7、鈣離子拮抗劑：尼莫地平等。5.中藥：腦安等。6.手術(shù)治療：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄超過(guò)75%，反復(fù)TIA可以血管內(nèi)介入治療，置入支架，擴(kuò)張血管。也可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)。7.病因治療，治療心臟病，調(diào)整血壓，糾正血液成分。預(yù)后預(yù)后三分之一的病人患腦梗死,三分之一反復(fù)發(fā)作，三分之一者可自行緩解。謝謝
