護(hù)理病歷討論記錄

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1、護(hù)理病歷討論記錄時(shí)間：2011年6月4日地點(diǎn)：神經(jīng)科護(hù)理站主持人：齊樹清病歷屬性：死亡討論患者一般情況:姓名：張樹和性別：女年齡：67歲職業(yè)：農(nóng)民病歷號(hào)：180299參加人：董雪、呂航、李甜甜、李琳、孫靜、陳永鳳、李維波、李紅秋等責(zé)任護(hù)士介紹病情：病人于入院前三小時(shí)無誘因出現(xiàn)言語不清，四肢麻木、無力、伴口角歪斜，為求進(jìn)一步治療來我院，急診以“腦梗死”收入我科。于2011年6月3日7:30入院，意識(shí)清、言語笨拙，體溫：36.7℃、脈搏92次/分、血壓120/80mmHg、呼吸：20次/分、雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右為2.5：2.5毫米、對(duì)光反射靈敏，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)科入院常

2、規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，六聯(lián)觀察四小時(shí)一次，抗血小板聚集，活血，擴(kuò)管等對(duì)癥治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)。于10：30病人頻繁嘔吐，處于淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右為2.5：2.5毫米，對(duì)光發(fā)射靈敏體溫：37.2℃、脈搏88次/分、血壓110/80mmHg、呼吸：18次/分，立即反饋醫(yī)生，遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、六聯(lián)觀察四小時(shí)一次改為一級(jí)護(hù)理禁食水、臥床、吸氧、頭枕冰帽、六聯(lián)觀察、多參監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室、病危，加用抗?jié)B出、脫水治療，急查頭CT，全程陪檢。之前查血糖：10.20mol/L、尿素：8.4mol/L，頭CT回報(bào)多發(fā)腔系性腦梗死，13:00

3、體溫38.3℃，反饋醫(yī)生給予物理降溫，頭MRI回報(bào)：1.左小腦，雙枕葉均見急性期腦梗塞。2多發(fā)腔系性腦梗塞。14：30測(cè)體溫42℃、脈搏116次/分、血壓100/57mmHg、呼吸：20次/分、雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為4.0：2.0毫米、對(duì)光反射均消失，反饋醫(yī)生給給予退熱藥。無好轉(zhuǎn)，16：00血壓75/40mmHg，遵醫(yī)囑給予升壓藥物靜點(diǎn)后血壓100/71mmHg，16：25病人呼吸停止，5分鐘后心跳停止，經(jīng)搶救無效17：05醫(yī)生宣布臨床死亡。存在的主要問題與護(hù)理措施：1.意識(shí)障礙：病人發(fā)病后很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，四肢肌力低下。護(hù)理措施:做好基礎(chǔ)護(hù)理如眼

4、部的護(hù)理、口腔的護(hù)理、壓瘡護(hù)理等。2.呼吸功能紊亂：由于呼吸中樞衰竭，病人出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，突然呼吸停止。護(hù)理措施：立即遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜點(diǎn)，口咽通氣道護(hù)理，以利通暢呼吸道，面罩吸氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物。3.循環(huán)功能紊亂：由于延髓內(nèi)有心跳加速和心跳抑制中樞，在呼吸功能紊亂的同時(shí)，循環(huán)功能也趨于衰竭，表現(xiàn)為心跳無力，脈搏微弱，血壓下降。護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，升壓藥。4.體溫的變化：體溫中樞雖然位于下丘腦，但由于腦干梗死后交感神經(jīng)麻痹，因此皮膚汗腺停止排汗，小血管麻痹，加之去腦強(qiáng)直發(fā)作，細(xì)胞的新陳代謝增高使產(chǎn)熱過多，大量體熱積聚在體內(nèi)不能及時(shí)散發(fā)，從而

5、形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致高熱。護(hù)理措施：給予物理降溫，遵醫(yī)囑給予退熱藥物。1.褥瘡：患者入院后昏迷且四肢癱瘓，極易發(fā)生褥瘡，且家屬擔(dān)心病人病情危重情況下翻身會(huì)加重病情，加之病人大小便失禁，不能及時(shí)更換尿布，尿液和糞便的刺激，很容易導(dǎo)致底尾部皮膚血液循環(huán)障礙。護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行每1-2小時(shí)翻身按摩受壓部位皮膚，保持床單元整潔、干燥、平整，皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。整改措施:1.病人入院時(shí)間短暫、病情變化快、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予對(duì)癥處置，及時(shí)搶救。2．疾病確診為腦干梗死，交待病情隨時(shí)有中樞呼吸循環(huán)衰竭死亡的危險(xiǎn)，及時(shí)清理呼吸道分泌物。3.護(hù)理記錄記錄完整，注意治療效果的記錄應(yīng)加強(qiáng)，

6、以提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施整改措施。