腎移植術(shù)后直腸癌病例

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腎移植術(shù)后直腸癌病例

1病例1:一般資料患者龐xx,男性,55歲主訴:腎移植術(shù)后7個(gè)月,大便伴血4個(gè)月。既往史:2009年6月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術(shù)肛門(mén)指檢(膝胸位):距肛緣4.0cm可觸及癌腫下限,上限距肛門(mén)約8.0cm,瘤體質(zhì)硬、活動(dòng)度差,占據2/4腸周

2術(shù)前輔助檢查免疫功能測定:細胞免疫功能低下CA系列:CEA:1.05(-)CA199:33.26(+)CA242:32.65(+)AFP:0.43CA724:33.60(++)

3術(shù)前輔助檢查結腸鏡:距肛門(mén)4.0cm—9.0cm直腸可見(jiàn)結節樣腫物生長(cháng),潰爛不平,質(zhì)脆,鉗取易出血?;顧z病理報告:直腸腺癌II級

4術(shù)前輔助檢查直腸腔內超聲(ERUS):直腸壁環(huán)周增厚性病變,達漿膜外—癌可能腹部彩超:雙側腎臟萎縮,右髂區移植腎正常。CT:直腸增厚性病變,癌

5術(shù)前治療方案術(shù)前臨床診斷:cT4NxM0問(wèn)題1:術(shù)前應如何準備?問(wèn)題2:圍手術(shù)期注意事項?問(wèn)題3:按NCCN指南,新輔助治療?

6術(shù)中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑具體用法:術(shù)日:術(shù)前4小時(shí)口服一次免疫抑制劑靜脈補液術(shù)日>3000ml烏司他丁20萬(wàn)u入NS100ml靜點(diǎn)(術(shù)中/術(shù)后各一次)術(shù)后第一日:口服免疫抑制劑術(shù)后第1-5日,靜點(diǎn)烏司他丁20萬(wàn)u

7外科治療全麻下行直腸癌TME腹會(huì )陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)出血量:約200ml補液量:3850ml術(shù)畢,麻醉清醒時(shí),由于血壓較高,予硝酸甘油iv后,血壓降至80/50mmHg,尿量減少

8術(shù)后恢復(按fast-track理念)胃腸功能恢復:術(shù)后第一天予莫沙比利2#tid,胃腸蠕動(dòng)恢復,進(jìn)流食——半流食——普食;定時(shí)排尿2天——拔尿管;骶前引流管36小時(shí)后,滲液<10ml、拔管;36小時(shí)后,下床活動(dòng)8天出院

9術(shù)后病理診斷術(shù)后病理報告(病理號):直腸腺癌II級,部分為黏液腺癌,潰瘍型,侵犯全層達漿膜外,腫瘤大小為4.5x6x1.5cm,上下切緣未見(jiàn)癌;腸系膜淋巴結1/6,其中1枚淋巴結被膜外脈管內見(jiàn)癌栓,腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結0/3。術(shù)后病理診斷:pT4N1M0IIIB期

10術(shù)后治療方案如何確定?按照NCCN指南,術(shù)后應進(jìn)行為期6個(gè)月的輔助治療:包括:5-FU±LV或FOLFOX(2B)或卡培他濱(2B)的輔助化療。然后進(jìn)行同期5-FU/放療(civ[2A]或iv+LV[2B])或同期卡培他濱/放療(2B)然后再進(jìn)行5-FU±LV或FOLFOX(2B)或卡培他濱(2B)的輔助化療

11化療方案:只要腎功能正常,根據病理分期:IIIB期,按NCCN指南,應用FOLFOX方案和XELOX方案?雖然腎功能正常,還應考慮病人長(cháng)期服用免疫抑制劑,免疫功能低下,對化療的耐受程度可能會(huì )降低,所以降低化療方案的標準,單用Xeloda??

12奧沙利鉑藥代動(dòng)力學(xué):多達50%的藥物在給藥48小時(shí)之內由尿排出(55%的藥物在6天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中,僅有可過(guò)濾性鉑的清除減少,而并不伴有毒性的增加,因此并不需要調整用藥劑量。危險人群:腎功能不全者:目前尚無(wú)奧沙利鉑用于嚴重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者,開(kāi)始治療時(shí)可給予推薦的劑量。對于輕度腎功能不全者,無(wú)需調整劑量。

135-FU無(wú)明顯的腎毒性

14希羅達清除:卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟排除,71%在尿中恢復原形,α-氟-β-丙氨酸為其主要代謝產(chǎn)物(52%)。腎功能:尚未對腎功能不全者(指血清肌酐升高)進(jìn)行本品藥代動(dòng)力學(xué)研究。

15三種藥物5-FU,Oxaplatin和卡培他濱,均無(wú)明顯腎臟損害情況。在化療期間,除注意藥物的腎臟損害外,還需注意什么?如消化道的副作用,是否會(huì )影響免疫抑制劑的服用與吸收,即是否會(huì )影響免疫抑制劑的作用。

16放療方案是否采用;如采用,放療中的注意事項、放療強度和放療劑量如何?與非移植病人有何不同?移植腎在右側髂窩,放療是否會(huì )對其產(chǎn)生不良影響;如顧及對移植腎的影響,而調整放療野(縮?。?,對放療的療效是否會(huì )打折扣。

17目前術(shù)后治療方案化療:卡培他濱單藥方案未予放療最近復查,病人一般狀況良好

18病例2一般資料于xx,M,68yID:診斷:直腸癌;腎移植術(shù)后;I型糖尿??;高血壓病既往史:1987年患腎病綜合癥;1993年發(fā)展為尿毒癥,行腎移植術(shù)(右側);2002年因腎功能不全再次行腎移植術(shù)(左側)手術(shù):直腸癌TME前切除術(shù)(Dixon)

19病例2術(shù)前檢查術(shù)前檢查:免疫功能低下CA系列:CEA:26.20(++)CA199:80.85(+)CA242:147.11(++)AFP:1.32(-)CA724:22.36(++)

20病例2TNM分期術(shù)后病理報告(病理號:):直腸管狀腺癌,潰瘍型,侵全層達漿膜外,上下切緣未見(jiàn)癌;腸系膜淋巴結1/7。術(shù)后病理診斷:pT4N1M0IIIB期

21病例2輔助治療與預后輔助治療:患者術(shù)后未予任何輔助治療預后:術(shù)后2年7個(gè)月,死于肝、肺多發(fā)轉移

22病例3一般資料仝xx,M,44yID:診斷:直腸癌;腎移植術(shù)后既往史:2004年因尿毒癥,行腎移植術(shù)(右側)手術(shù):直腸癌TME前切除術(shù)(Dixon)

23病例3術(shù)前檢查免疫功能:免疫功能低下CA系列:CEA:0.03(-)CA199:14.85(-)CA242:14.64(++)AFP:6.03(-)CA724:0.19(-)

24病例3TNM分期術(shù)后病理報告(病理號:092113):直腸管狀腺癌,潰瘍型,侵及漿膜下層,腫瘤大小為3.5x5x1.5cm,上下切緣未見(jiàn)癌;腸系膜淋巴結0/10。術(shù)后病理診斷:pT3N0M0IIA期

25病例3輔助治療與預后輔助治療:卡培他濱單藥化療6個(gè)月預后:目前術(shù)后13個(gè)月,最近復查隨訪(fǎng),一般情況良好

26個(gè)案報道---器官移植與結直腸癌的預后患者在腎移植6.5年后,患直腸癌在新輔助放化療后,行直腸低位前切除術(shù)(TME)隨后,因孤立性肝轉移、孤立性肺轉移和胸壁轉移行手術(shù)切除最終在開(kāi)始治療后32個(gè)月時(shí),死于癌轉移,但直到患者死時(shí),其移植器官的功能一直良好。

27移植病人患惡性腫瘤,只要他們的全身情況和移植器官的功能正常,就應該接受標準的腫瘤治療,包括新輔助治療和術(shù)后的輔助治療。Treatmentofadvancedrectalcancerinapatientaftercombinedpancreas-kidneytransplantation.LangenbecksArchSurg.2004Feb;389(1):6-10.ZittelTT,MehlCF,ReichmannU,BeckerHD,JehleEC.

28腎移植病人 惡性腫瘤的發(fā)病率及預后1973~2007:腎移植2535例惡性腫瘤193例次(188例病人)發(fā)病率7.6%死亡率(觀(guān)察期間):48.9%(92/188)死亡時(shí)間:6個(gè)月內:36.9%(n=34)12個(gè)月內:55.4%(n=51)24個(gè)月內:70.6%(n=65)60個(gè)月內:84.7%(n=78)

29死因分析32.6%(n=30):腫瘤進(jìn)展30.4%(n=28):感染(肺炎和敗血癥)37%(n=34):心臟疾病、肺栓塞、腦血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、結核等MalignanciesafterRenalTransplantationduring33YearsataSingleCenter.PathologyOncologyResearch,13(1):63–69.GyulaVéGS?,MáriaTóTH,MártaHíDVéGI,etal。

30器官移植人群 結直腸癌的特征美國一項研究顯示:器官移植人群的結直腸癌發(fā)病與總人群無(wú)增加。但發(fā)病年齡更年輕,預后更差。DisColonRectum.2004Nov;47(11):1898-903.Characteristicsandsurvivalpatternsofsolidorgantransplantpatientsdevelopingdenovocolonandrectalcancer.PapaconstantinouHT,SklowB,HanawayMJ,etal.

31器官移植組與總人群組 的結直腸癌發(fā)病及預后對比發(fā)病年齡58yearsVS70years5yearsOS44%VS62%DukesA+B74%VS90%DukesC20%VS66%DukesD0%VS9%

32移植病人患結直腸癌的預后移植病人組各期的5年生存率均低于總人群組移植病人的癌腫在生物學(xué)上表現為更具侵襲性Transplantation.2009May15;87(9):1347-59.Denovocancersarisinginorgantransplantrecipientsareassociatedwithadverseoutcomescomparedwiththegeneralpopulation.MiaoY,EverlyJJ,GrossTG,etal.

33移植病人患結直腸癌的預后免疫抑制和診斷時(shí)病期較晚是預后差的主要原因。Colorectalcancerinpatientswithchronicrenalfailure:theeffectofdialysisorrenaltransplantation.ColorectalDis.2002;4(3):193-196.Hanh-TamHo,G.Russ,J.Stephens&N.Rieger,etal.

34腫瘤與免疫的關(guān)系免疫監視學(xué)說(shuō):機體的免疫系統可以發(fā)揮監視作用,識別并消滅任何表達新抗原的“異己”成分或突變細胞,以保持機體內環(huán)境的穩定。當機體免疫功能低下時(shí),無(wú)法有效清除異己成分和突變細胞,就可能發(fā)生腫瘤。

35腫瘤與免疫關(guān)系一般來(lái)說(shuō),腫瘤患者的免疫功能低下常規腫瘤放療和化療可引起免疫功能抑制;免疫功能恢復慢或嚴重低下者,提示預后較差手術(shù)、放療和化療間歇期患者免疫功能低下,是腫瘤復發(fā)轉移的危險期。

36思考1治療方案只要腎功能正常,全身情況允許,是否按NCCN指南進(jìn)行?新輔助治療?術(shù)后輔助治療?

37思考2移植病人免疫功能低下,預后差,癌相關(guān)死亡僅占1/3一般而言,II期病人在化療中的受益率為5%左右,III期病人在化療中的受益率為10%左右,移植后結直腸癌病人在化療中的受益率可能更低是否化療,化療方案如何選擇?

38思考3患者及家屬在腎移植時(shí),已花費了大量錢(qián)財,對移植腎非常非常珍惜,容不得風(fēng)吹草動(dòng);如果化療或放療期間,因其他原因出現腎功能異?;蚱渌眢w不適,患者及家屬極可能“嫁禍于人”。

39Thanksforyourattention!

40烏司他丁一種糖蛋白,屬蛋白酶抑制劑具有穩定溶酶體膜,抑制溶酶體酶的釋放,抑制心肌抑制因子(MDF)產(chǎn)生,清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用??筛纳剖中g(shù)刺激引起的免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低,防止手術(shù)刺激引起的對內臟器官與細胞的損傷以及改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)等。

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