病歷書(shū)寫(xiě)基本規范

病歷書(shū)寫(xiě)基本規范

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《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》1

14.23.4有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評估機制,定期提供質(zhì)量評估報告?!綜】1.有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的實(shí)施文件,發(fā)至每一位醫師。2.病歷書(shū)寫(xiě)作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。3.病歷書(shū)寫(xiě)作為醫師崗前培訓的主要內容之一。4.有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓與訓練計劃?!綛】符合“C”,并有實(shí)施培訓與訓練的完整記錄、考核資料?!続】符合“B”,并新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%,病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率≥95%。

2病歷是醫療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄,不僅反映患者就醫、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣;反映醫、技、護各環(huán)節管理和診治水平的高低;反映醫療機構及其醫務(wù)人員醫療行為的正誤。3

3還是臨床醫、教、研工作不可或缺的重要行為根據和寶貴文獻資料。更是醫患糾紛時(shí)醫療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據來(lái)源。4

4病歷質(zhì)量的優(yōu)劣,與醫療安全密切相關(guān),是醫療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監控的主要對象和目標,也是終末醫療質(zhì)量檢查評價(jià)的依據和承載體。5

5因此,不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)的內涵質(zhì)量,是持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、落實(shí)執行醫療核心制度、保障醫療安全的重要措施和手段之一,這才是貫徹和實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的目的和意義所在。6

6第一章基本要求第一條 病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。7

7第一章基本要求第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。8

8第一章基本要求第三條病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。9

9第一章基本要求第四條病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。10

10第一章基本要求第五條病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。11

11第六條病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準確,語(yǔ)句通順,標點(diǎn)正確。12

12第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí),應當用雙線(xiàn)劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。

13第八條病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě),并由相應醫務(wù)人員簽名。實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。14

14第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。15

15第十條對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng),應當由患者本人簽署知情同意書(shū)?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應當由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。16

16因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。17

17第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求第十一條門(mén)(急)診病歷內容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等。18

18第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求第十二條 門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。19

19第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求第十三條 門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。20

20復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。21

21第十四條門(mén)(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。22

22第十五條急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施,記錄簡(jiǎn)明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。23

23第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料等。24

24第十七條入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄??煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內入出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。25

25入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成;24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成,24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。26

26第十八條 入院記錄的要求及內容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。27

27(三)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。28

281.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。29

294.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過(guò)及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(“”)以示區別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。30

30(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。31

31(五)個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。1.個(gè)人史:記錄出生地及長(cháng)期居留地,生活習慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無(wú)冶游史。32

322.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數、間隔天數、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無(wú)與患者類(lèi)似疾病,有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。33

33(六)體格檢查應當按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門(mén),外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統等。(七)專(zhuān)科情況應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。34

34(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果,如系在其他醫療機構所作檢查,應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時(shí),應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫師簽名。35

35第十九條 再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結,然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。36

36第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑,醫師簽名等。37

37第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷,醫師簽名等。38

38第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。39

39病程記錄的要求及內容:(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師或值班醫師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時(shí)內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。40

401.病例特點(diǎn):應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。41

41(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě),也可以由實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě),但應有經(jīng)治醫師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),首先標明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內容。對病?;颊邞敻鶕∏樽兓S時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。42

42(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。43

43主治醫師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄,內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。44

44(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。45

45(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際,交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。46

46(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時(shí),經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。47

47轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。48

48(七)階段小結是指患者住院時(shí)間較長(cháng),由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。49

49(八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應當具體到分鐘。50

50(九)有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應,術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明,操作醫師簽名。51

51(十)會(huì )診記錄(含會(huì )診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協(xié)助診療時(shí),分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì )診記錄應另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內容包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診意見(jiàn)記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請會(huì )診的理由和目的,申請會(huì )診醫師簽名等。52

52常規會(huì )診意見(jiàn)記錄應當由會(huì )診醫師在會(huì )診申請發(fā)出后48小時(shí)內完成,急會(huì )診時(shí)會(huì )診醫師應當在會(huì )診申請發(fā)出后10分鐘內到場(chǎng),并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。會(huì )診記錄內容包括會(huì )診意見(jiàn)、會(huì )診醫師所在的科別或者醫療機構名稱(chēng)、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等。申請會(huì )診醫師應在病程記錄中記錄會(huì )診意見(jiàn)執行情況。53

53(十一)術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。54

54(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫師主持下,對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論。討論內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。55

55(十三)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。56

56(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開(kāi)始及結束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫師簽名等。57

57(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄,應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現的情況及處理等。58

58(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內容進(jìn)行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進(jìn)行核對。應有手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。59

59(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術(shù)結束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點(diǎn)核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。60

60(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀(guān)察的事項等。61

61(十九)麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。62

62(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時(shí)內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。63

63(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應當在患者死亡后24小時(shí)內完成。內容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應當具體到分鐘。64

64(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。65

65(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專(zhuān)科的護理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時(shí)間應當具體到分鐘。66

66第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前,經(jīng)治醫師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫師和術(shù)者簽名等。67

67第二十四條麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測,麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。68

68第二十五條輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前,經(jīng)治醫師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。69

69第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學(xué)文書(shū)。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱(chēng)、目的、可能出現的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫師簽名等。70

70第二十七條病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫療文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。71

71第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動(dòng)中下達的醫學(xué)指令。醫囑單分為長(cháng)期醫囑單和臨時(shí)醫囑單。長(cháng)期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(cháng)期醫囑內容、停止日期和時(shí)間、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名。臨時(shí)醫囑單內容包括醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名等。72

72醫囑內容及起始、停止時(shí)間應當由醫師書(shū)寫(xiě)。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個(gè)內容,并注明下達時(shí)間,應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時(shí),應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫囑時(shí),護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。73

73第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。74

74第三十條體溫單為表格式,以護士填寫(xiě)為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。75

75第四章打印病歷內容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時(shí)打印,由相應醫務(wù)人員手寫(xiě)簽名。76

76第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認,符合病歷保存期限和復印的要求。77

77第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應當按照權限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。78

78第五章其他第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛醫發(fā)〔2001〕286號)的規定書(shū)寫(xiě)。79

79第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》(1994年衛生部令第35號)有關(guān)規定執行。80

80第三十六條 中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。81

81第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。82

82第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)[2002]190號)同時(shí)廢止。83

83執業(yè)醫師法相關(guān)規定84

84第八條國家實(shí)行醫師資格考試制度。醫師資格考試分為執業(yè)醫師資格考試和執業(yè)助理醫師資格考試。醫師資格統一考試的辦法,由國務(wù)院衛生行政部門(mén)制定。醫師資格考試由省級以上人民政府衛生行政部門(mén)組織實(shí)施。85

85醫師資格考試成績(jì)合格,取得執業(yè)醫師資格或者執業(yè)助理醫師資格。86

86第十四條醫師經(jīng)注冊后,可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業(yè)地點(diǎn)、執業(yè)類(lèi)別、執業(yè)范圍執業(yè),從事相應的醫療、預防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫師注冊取得執業(yè)證書(shū),不得從事醫師執業(yè)活動(dòng)。87

87第十六條醫師注冊后有下列情形之一的,其所在的醫療、預防、保健機構應當在三十日內報告準予注冊的衛生行政部門(mén),衛生行政部門(mén)應當注銷(xiāo)注冊,收回醫師執業(yè)證書(shū):(一)死亡或者被宣告失蹤的;(二)受刑事處罰的;(三)受吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)行政處罰的;(四)依照本法第三十一條規定暫停執業(yè)活動(dòng)期滿(mǎn),再次考核仍不合格的;(五)中止醫師執業(yè)活動(dòng)滿(mǎn)二年的;(六)有國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定不宜從事醫療、預防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。被注銷(xiāo)注冊的當事人有異議的,可以自收到注銷(xiāo)注冊通知之日起十五日內,依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。第十七條醫師變更執業(yè)地點(diǎn)、執業(yè)類(lèi)別、執業(yè)范圍等注冊事項的,應當到準予注冊的衛生行政部門(mén)依照本法第十三條的規定辦理變更注冊手續。88

88第二十一條醫師在執業(yè)活動(dòng)中享有下列權利:(一)在注冊的執業(yè)范圍內,進(jìn)行醫學(xué)診查、疾病調查、醫學(xué)處置、出具相應的醫學(xué)證明文件,選擇合理的醫療、預防、保健方案;(二)按照國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定的標準,獲得與本人執業(yè)活動(dòng)相當的醫療設備基本條件;(三)從事醫學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流,參加專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團體;(四)參加專(zhuān)業(yè)培訓,接受繼續醫學(xué)教育;(五)在執業(yè)活動(dòng)中,人格尊嚴、人身安全不受侵犯;(六)獲取工資報酬和津貼,享受?chē)乙幎ǖ母@?(七)對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門(mén)的工作提出意見(jiàn)和建議,依法參與所在機構的民主管理。89

89第二十二條醫師在執業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù):(一)遵守法律、法規,遵守技術(shù)操作規范;(二)樹(shù)立敬業(yè)精神,遵守職業(yè)道德,履行醫師職責,盡職盡責為患者服務(wù);(三)關(guān)心、愛(ài)護、尊重患者,保護患者的隱私;(四)努力鉆研業(yè)務(wù),更新知識,提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平;(五)宣傳衛生保健知識,對患者進(jìn)行健康教育。90

90第二十三條醫師實(shí)施醫療、預防、保健措施,簽署有關(guān)醫學(xué)證明文件,必須親自診查、調查,并按照規定及時(shí)填寫(xiě)醫學(xué)文書(shū),不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫師不得出具與自己執業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執業(yè)類(lèi)別不相符的醫學(xué)證明文件。91

91第二十四條對急?;颊?,醫師應當采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。92

92第二十五條醫師應當使用經(jīng)國家有關(guān)部門(mén)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械。除正當診斷治療外,不得使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。第二十六條醫師應當如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫師進(jìn)行實(shí)驗性臨床醫療,應當經(jīng)醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。第二十七條醫師不得利用職務(wù)之便,索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益。第二十八條遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí),醫師應當服從縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)的調遣。第二十九條醫師發(fā)生醫療事故或者發(fā)現傳染病疫情時(shí),應當按照有關(guān)規定及時(shí)向所在機構或者衛生行政部門(mén)報告。醫師發(fā)現患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí),應當按照有關(guān)規定向有關(guān)部門(mén)報告。93

93第三十一條受縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)委托的機構或者組織應當按照醫師執業(yè)標準,對醫師的業(yè)務(wù)水平、工作成績(jì)和職業(yè)道德?tīng)顩r進(jìn)行定期考核。對醫師的考核結果,考核機構應當報告準予注冊的衛生行政部門(mén)備案。對考核不合格的醫師,縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)可以責令其暫停執業(yè)活動(dòng)三個(gè)月至六個(gè)月,并接受培訓和繼續醫學(xué)教育。暫停執業(yè)活動(dòng)期滿(mǎn),再次進(jìn)行考核,對考核合格的,允許其繼續執業(yè);對考核不合格的,由縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)注銷(xiāo)注冊,收回醫師執業(yè)證書(shū)。94

94第三十七條醫師在執業(yè)活動(dòng)中,違反本法規定,有下列行為之一的,由縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)給予警告或者責令暫停六個(gè)月以上一年以下執業(yè)活動(dòng);情節嚴重的,吊銷(xiāo)其執業(yè)證書(shū);構成犯罪的,依法追究刑事責任:95

95(一)違反衛生行政規章制度或者技術(shù)操作規范,造成嚴重后果的;(二)由于不負責任延誤急?;颊叩膿尵群驮\治,造成嚴重后果的;(三)造成醫療責任事故的;(四)未經(jīng)親自診查、調查,簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;(五)隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的;(六)使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的;96

96(七)不按照規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;(八)未經(jīng)患者或者其家屬同意,對患者進(jìn)行實(shí)驗性臨床醫療的;(九)泄露患者隱私,造成嚴重后果的;(十)利用職務(wù)之便,索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的;(十一)發(fā)生自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí),不服從衛生行政部門(mén)調遣的;(十二)發(fā)生醫療事故或者發(fā)現傳染病疫情,患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡,不按照規定報告的。97

97(1)字跡潦草難以辨認、不能通讀(2)有兩處以上明顯涂改(3)有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤(4)病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(5)使用無(wú)電子簽名的計算機Word文檔打印病歷98

98(8)診斷不確切、依據不充分(7)主治醫師查房記錄無(wú)對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽(8)科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無(wú)對危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽(9)確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫師和主持者發(fā)言記錄(10)應討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現的意外及防范措施、術(shù)后觀(guān)察事項及護理要求或僅有床位醫師和主持者發(fā)言記錄99

99(11)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄(12)植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中(13)治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療(14)死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗教訓或僅有床位醫師和主持者發(fā)言記錄100

100(15)缺特殊檢查〈治療〉同意書(shū)或缺患者(近親屬)簽名(16)缺手術(shù)(含擴大手術(shù)范圍)同意書(shū)或缺患者(近親屬)簽名(17)特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)等缺談話(huà)醫師簽名(18)非患者本人簽字的同意書(shū),缺患者本人授權委托書(shū)及被委托人的身份證明復印件101

101強調病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性一、入院記錄24小時(shí)之內完成二、首次病程記錄8小時(shí)內完成三、病程記錄:病?;颊吒鶕∏樽兓S時(shí)記,每天至少一次病重患者至少2天一次病情穩定者至少三天一次病情穩定慢性病患者至少5天一次四、主治醫師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內完成102

102五、交班記錄、轉出記錄在交班、轉出前完成,接班記錄、轉入記錄在接班、轉入后24小時(shí)完成六、階段小結每月一次七、出院記錄在患者出院24小時(shí)內完成八、死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內完成;死亡病歷討論記錄在患者死亡一周完成103

103九、手術(shù)記錄應于手術(shù)后及時(shí)(當日、當班)完成。十、長(cháng)期醫囑:有效時(shí)間24小時(shí)以上,醫師注明停止時(shí)間后即失效。十一、臨時(shí)醫囑:臨時(shí)醫囑有效時(shí)間再24小時(shí)以?xún)?。指定執行的臨時(shí)醫囑,應嚴格在指定時(shí)間內執行。臨時(shí)備用醫囑:僅在12小時(shí)內有效,過(guò)期尚未執行則失效。每項醫囑執行后均應及時(shí)注明執行時(shí)間并簽名。104

104病歷書(shū)寫(xiě)體會(huì )1.遵規矩:病歷書(shū)寫(xiě)規范。2.用心:要有責任心。3.動(dòng)腦:要有嚴謹的臨床思維能力。4.費時(shí):要花費大量的時(shí)間。

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