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1、肝衰竭的診斷與治療肝衰竭分型病理機(jī)理與臨床肝衰竭的肝功能特征鑒別治療預(yù)后預(yù)防提綱肝衰竭的分型命 名定 義急性肝衰竭（ALF）急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）慢性肝病發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低.伴有間歇性肝性腦病發(fā)作，是門脈高壓和慢性終末期肝病的標(biāo)志肝衰竭診治指南,2006慢加急性肝衰竭（ACLF）定義Wasmuth等有肝硬化的組織學(xué)改變有實(shí)驗(yàn)室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦?、颉蠹?jí)，符合肝失代償定義，不存
2、在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌或代謝性肝腫瘤等Jalan等有代償性慢性肝病,最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252新方案的優(yōu)點(diǎn)符合國內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí)以肝細(xì)胞壞死為主者歸入ALF(Acuteliverfailure)或SALF(Subacuteliverfailure)二者以2周為界新方案的優(yōu)點(diǎn)以肝功能失代償為主者歸入ACLF或CLFACLF(AcuteonChronicliverfailure．AonC)慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（T.Bil≥171μmol/L）CLF(Chronicliv
3、erfailure)終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil＜171μmol/L）肝衰竭與重型肝炎的關(guān)系（肝硬化失代償）2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名問題肝衰竭與重型肝炎的關(guān)系急性肝衰竭=急性重型肝炎（惟一區(qū)別在時(shí)間）亞急性肝衰竭=亞急性重型肝炎（后者腦病可有可無）慢加急性肝衰竭≈慢性重型肝炎慢性肝衰竭≠慢性重型肝炎急性壞死性肝炎大片肝細(xì)胞壞死,僅小葉周邊 有個(gè)別殘存肝細(xì)胞病理特征3.1.急性重型肝炎的病理特征急性重肝大塊壞壞死呈現(xiàn)一大片全部結(jié)構(gòu)均破壞存活細(xì)胞僅少見炎性細(xì)胞充其間紅白細(xì)胞均可見肝功嚴(yán)重衰竭狀肝性腦病是必然（見病理圖）亞急性壞死性肝炎亞急性重型肝炎，
4、1/2肝細(xì)胞壞死，殘留肝細(xì)胞排列紊亂首都醫(yī)科大學(xué)北京佑安醫(yī)院1/2肝細(xì)胞壞死殘留肝細(xì)胞排列紊亂小葉中心橋狀或多小葉壞死有肝細(xì)胞增生，形成再生結(jié)節(jié)伴纖維結(jié)締組織增生3.2.亞急性重型肝炎的病理特點(diǎn)亞急性重型肝炎的病理特征亞肝壞死有特點(diǎn)壞死面積連成片名稱橋型壞死帶壞死橫跨小葉間多小葉壞結(jié)構(gòu)亂纖維膠原填空間細(xì)胞壞多存活少肝功指標(biāo)難復(fù)原即使壞死漸復(fù)原難免發(fā)生肝硬變門脈高壓脾亢進(jìn)代償功能常缺陷多種誘因病加重反復(fù)活動(dòng)難避免（見病理及CT圖）急性重肝13/18例占72.2%亞急性重肝為13/28例占46.4%經(jīng)卡方檢驗(yàn),P<0.01,重型肝炎肝臟縮小重量在800g以下北京佑安醫(yī)院尸檢病例正常肝
5、臟(活檢正常),肝臟CT值63Hu，脾臟CT值61Hu。肝血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示為低密度的管道結(jié)構(gòu)。CT亞急性壞死性肝炎(肝移植證實(shí),肝重700g)男19歲住院號(hào)16199306.09.28.肝移植前PTA19%06.09.31肝移植后PTA47% 06.10.11肝移植后10天PTA77%CCT亞急性壞死性肝炎(肝移植證實(shí))男19歲06.09.29.肝移植住院號(hào)1619933．方葉增寬五、肝硬化的CT3特征1.肝臟形態(tài)失常右肝縮小2．肝葉比例失調(diào)放射科王微主任提供CT圖片肝硬化臨床六個(gè)“3”特征之五甘男19歲肝內(nèi)多發(fā)硬化結(jié)節(jié)（乙型肝炎）佑安醫(yī)院肝三科2004-02-06肝硬化的CT
6、圖像3.3.慢性重型肝炎的病理3特點(diǎn)1多小葉壞死2跨小葉壞死(橋形壞死)3纖維結(jié)締組織高度增生和肝纖維化慢性重型肝炎肝纖維化纖維結(jié)締組織高度增生。首都醫(yī)科大學(xué)北京佑安醫(yī)院4.肝硬化病理三特征纖維組織高度增生，假小葉形成,炎癥壞死。肝衰竭的臨床特點(diǎn)概括為三高癥狀三大體征三中毒機(jī)理三高癥1.高度乏力2.高度食欲不振3.高度腹脹三大體征1.大量腹水2.大片（量）出血3.大面積水腫全身性水腫腹水胸水三中毒機(jī)理1.氨中毒2.毒素中毒3.堿中毒NH3不能在肝臟轉(zhuǎn)化為尿素.堿中毒血中游離NH4+轉(zhuǎn)變?yōu)榉肿影?NH3更易通過血腦屏障，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。三中毒機(jī)理之2毒素中毒1.內(nèi)毒素(L
7、PS)中毒腸道細(xì)菌可繞過肝臟,經(jīng)門-體循環(huán)短路進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染，以腹腔感染多見.(內(nèi)毒素對(duì)重肝的危害見細(xì)菌感染內(nèi)容)三中毒機(jī)理之1氨中毒：(2)代謝性毒素中毒:硫醇、酚、中、短鏈脂肪酸及中分子物質(zhì)中毒(3)假神經(jīng)介質(zhì)中毒胺類物質(zhì)，如羥苯乙醇胺等不能被嚴(yán)重?fù)p傷的肝臟解，羥苯乙醇胺等透過血腦屏障進(jìn)入大腦，假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神經(jīng)遞質(zhì)競爭于同一受體,引起肝性昏迷三中毒機(jī)理之2毒素中毒呼堿中毒代堿中毒呼堿+代堿中毒三中毒機(jī)理之3堿中毒代謝功能合成功能排泄功能供臨床評(píng)價(jià)的肝功能可分為肝
