l顱骨缺損修補術(shù)治療體會

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1、顱骨缺損顱骨修補治療體會劉興文劉鳳祥湖南省湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科我科從2009年10月—2012年10月行顱骨缺損修補術(shù)48例，對其治療的經(jīng)過和效果比較滿意?，F(xiàn)報告如下。1.臨床資料1.1一般資料本組病例中，男31例，女17例，年齡23—64歲，平均64歲。顱骨缺損原因外傷手術(shù)去大骨瓣38例，其中硬膜外血腫15例，硬膜下血腫14例，腦內(nèi)血腫10例。高血壓腦出血去大骨瓣10例。缺損的部位，額部6例，額顳頂部32例，顳頂部10例。缺損的面積為12—22CM。顱骨缺損時間為3月—12月，其中3—6月20例，6—12月以上28例。修補術(shù)前有腦積水先行分流術(shù)后再行修

2、補術(shù)3例。所有修補病人術(shù)前顱內(nèi)壓表現(xiàn)正常，如缺損骨窗有塌陷，頭皮術(shù)區(qū)均無感染。1.2術(shù)前準(zhǔn)備及修補材料所有手術(shù)病人均行術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，估計能耐受手術(shù)。修補材料為三維鈦網(wǎng)，其大小形狀根據(jù)患者頭顱CT掃描計算出結(jié)果。一般鈦網(wǎng)面積要大于顱骨缺損面積。1.3手術(shù)方法在全麻下，原原手術(shù)切口切致腱膜下層，嚴(yán)格按顳肌下外，腱膜下間隙，鈍性或銳性游離出頭皮，再緊貼顳肌與硬腦膜間游離出顳肌，充分暴露骨窗及骨窗1CM外的區(qū)域。分離時一定要硬腦膜的完整，一旦有硬腦膜破損必須嚴(yán)密縫合。取術(shù)前準(zhǔn)備的鈦網(wǎng)放置于顱骨缺損處，將硬腦膜懸吊在硬腦膜上，用多枚鈦自攻螺釘將鈦網(wǎng)固定在顱骨上，皮

3、下放置引流管一根，頭皮止血后分層縫合。術(shù)后2—3天可拔除皮下引流管。2.結(jié)果48例手術(shù)患者中有2例出現(xiàn)硬膜外皮下積液，其中1例未作特殊處理，1例行彈力繃帶包扎后，2例均自行3周后吸收。另有1例在術(shù)后2月發(fā)生頭皮感染和壞死，鈦網(wǎng)外露，反復(fù)多次換藥及抗生素治療，沒有愈合，最終行鈦網(wǎng)取出徹底清洗傷口，全身使用敏感抗生素治療，傷口才愈合。交代其至少半年后在擇期行修補術(shù)。其余45例傷口一期愈合，隨訪半年至1年復(fù)查CT均未發(fā)生鈦網(wǎng)移位。3討論顱骨缺損是神經(jīng)外科常見疾病，由于顱腦外傷、腦出血等很多原因造成開顱術(shù)中不能行顱骨修補術(shù)，出現(xiàn)術(shù)后顱骨缺損。這類患者會出現(xiàn)顱骨缺損系列

4、病理生理的改變，影響腦損傷的神經(jīng)功能的恢復(fù)，當(dāng)再損傷時容易使病情加劇，同時對患者的容貌和心理狀態(tài)產(chǎn)生不利影響。3.1顱骨缺損的病理生理改變顱骨缺損使顱腔失去密閉性，容積相對擴大，在重力下腦組織向下移動，平臥時又使腦組織在缺損處膨隆，總使缺損處腦組織和頭皮處于一個不穩(wěn)定移動狀態(tài)，嚴(yán)重時可形成腦組織嵌頓，均可導(dǎo)致腦皮層血供和靜脈回流受干擾，以及腦脊液循環(huán)障礙，長久以后，腦血管功能代償下降，腦脊液及顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失靈使腦部血循環(huán)缺血缺氧，不但引起腦細(xì)胞水腫，造成腦神經(jīng)元的損害，在減壓區(qū)出現(xiàn)腦軟化灶和部分病人術(shù)后進(jìn)展性神經(jīng)功能缺陷⑴。3.2顱骨修補時機和手術(shù)技巧術(shù)前病

5、人無手術(shù)禁忌癥，術(shù)區(qū)無皮膚感染。傳統(tǒng)顱骨修補術(shù)在術(shù)后3—6月后進(jìn)行，感染的傷口需在愈合6—12月進(jìn)行。如果患者一期手術(shù)切口甲級愈合，一期手術(shù)中硬腦膜完整修復(fù)，站立時骨窗塌陷，平臥時骨窗略膨隆，可早期顱骨修補術(shù)，時間為術(shù)后2月⑵。術(shù)中手術(shù)技巧相當(dāng)重要，術(shù)中頭皮與顳肌分離時應(yīng)盡量在各層間隙中進(jìn)行，保存好頭皮下血管神經(jīng)，這樣可盡量減少頭皮壞死機會。在硬腦膜與鈦網(wǎng)之間可在硬腦膜上均勻分布懸吊幾針固定在鈦網(wǎng)上。減小在硬腦膜與皮下間的間隙，減少出現(xiàn)的皮下積液，縮小恢復(fù)時間。游離的顳肌應(yīng)放在鈦網(wǎng)外，帖伏在鈦網(wǎng)表面再縫合固定在切口四周的腱膜上。這樣有利于保持雙側(cè)顳部對稱，二不

6、影響美觀。3.3術(shù)后并發(fā)癥的分析與處理在所有手術(shù)治療病例中，有2例出現(xiàn)頭皮下積液，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)期（2月后）頭皮感染壞死鈦網(wǎng)外露。針對2例頭皮下積液情況的分析，考慮為鈦網(wǎng)與硬腦膜間沒有進(jìn)行懸吊，使其間隙增大容易形成皮下積液。在處理上，1例積液少，未作特殊處理，任其自行吸收康復(fù)。1例積液較多，用彈力繃帶加壓包扎至積液吸收消失。另1例患者在術(shù)后2月后出現(xiàn)頭皮感染壞死現(xiàn)象，出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，傷口內(nèi)反復(fù)有淡黃色液體流出，經(jīng)持續(xù)換藥及抗生素治療，2月后仍不愈合，只能行鈦網(wǎng)取出和傷口內(nèi)炎性肉芽組織徹底清除，術(shù)后同時予以敏感抗生素治療，傷口甲級愈合。后建議患者半年后再行顱骨修補術(shù)。

7、為盡量防止傷口感染，要求病人增強外，主要要求在手術(shù)中保證頭皮顳肌分離時，在解剖間隙分離，防止皮下的血管神經(jīng)損傷，保障頭皮的血運正常，盡可能減少頭皮因缺血壞死并發(fā)感染的存在。3.4修補術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)顱骨修補術(shù)后了苦果完整性恢復(fù)，從而達(dá)到了正常生理環(huán)境下的顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)壓從修補前的不平穩(wěn)狀態(tài)恢復(fù)到平穩(wěn)狀態(tài)，顱內(nèi)容物相對固定和穩(wěn)定，使腦血流得以恢復(fù)，從而改善了腦組織缺血缺氧狀態(tài)，使腦神經(jīng)細(xì)胞得到更好的恢復(fù)。所以顱骨缺損的病人對腦損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的妨礙作用，需要顱骨修補手術(shù)治療。在選擇最佳手術(shù)時機進(jìn)行手術(shù)，同時采取完美的手術(shù)技巧，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥，對病人

8、的恢復(fù)取得理想的治療效果有一定的治療意