潛行推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指部分缺損

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1、潛行指動(dòng)脈推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指端部分缺損　　手指外傷致遠(yuǎn)端部分缺損，無(wú)法再植及放棄帶蒂或游離皮瓣修復(fù)，臨床上常行殘端修復(fù)術(shù)，為縫合傷口，需進(jìn)一步截去部分指骨，導(dǎo)致術(shù)后患者患指過(guò)短，影響功能及美觀。采用指動(dòng)脈推進(jìn)皮瓣術(shù)修復(fù)治療，可以在不短縮指骨的基礎(chǔ)上完成傷口的閉合，但位于手指兩側(cè)側(cè)中線的切口幾乎縱貫手指全長(zhǎng)，術(shù)后將形成較長(zhǎng)切口疤痕，嚴(yán)重影響美觀，且有可能造成傷指伸直功能障礙。自2006年8月～2007年6月，我科嘗試設(shè)計(jì)、應(yīng)用潛行指動(dòng)脈推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指端部分缺損患者26例，較好的保留了患指的功能和外觀，取得了良好的臨床效果。???1?資料與方法1.1一般資料?男12例，女14例；年齡14～67歲，

2、平均41歲。其中壓砸傷16例，刀切傷8例，炸傷2例；拇指2例，示指6例，中指9例，環(huán)指4例，小指5例；損傷平面位于末節(jié)手指19例，中節(jié)手指7例。???1.2?應(yīng)用解剖?指掌側(cè)皮膚有很多垂直的纖維與腱鞘及骨相連，限制皮膚的滑動(dòng)，以利捏握物件，垂直纖維的切斷使皮膚向遠(yuǎn)側(cè)推進(jìn)成為可能。手指掌側(cè)皮膚厚于背側(cè)，有三條橫紋肌，指腹處神經(jīng)末梢和血管特別豐富，感覺(jué)靈敏。每指均有兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和兩條指背動(dòng)脈，分別與同名神經(jīng)伴行于指掌側(cè)面與背側(cè)面交界線上的前后方。切開時(shí)在屈指肌腱鞘膜淺層銳性分離，不會(huì)造成皮瓣和手指感覺(jué)或血運(yùn)的障礙[1]。至于靜脈，指背和指掌面均有較為恒定的梯形靜脈系統(tǒng)。???1.3?手術(shù)方法

3、??????采用指神經(jīng)阻滯麻醉，傷肢外展位。指端清創(chuàng)后，將指骨殘端修整成圓盾狀，游離出兩側(cè)指神經(jīng)血管束斷端，結(jié)扎指動(dòng)脈，銳性切斷指神經(jīng)，使其適當(dāng)退縮于軟組織內(nèi)。保持指間關(guān)節(jié)伸直位，使用11號(hào)尖刀于屈指肌腱鞘膜淺層銳性分離，當(dāng)切至兩側(cè)神經(jīng)血管束水平時(shí)，刀鋒偏向手指?jìng)?cè)中線方向，以避免損傷神經(jīng)血管束。銳性分離的范圍：兩側(cè)達(dá)側(cè)中線皮下，近端達(dá)近指間關(guān)節(jié)以近0.5cm。屈曲遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)，將指掌側(cè)潛行游離的皮膚向斷端推移，無(wú)張力下縫合斷端皮膚。1.4術(shù)后處理?術(shù)后次日換藥，觀察皮膚遠(yuǎn)端血運(yùn)，調(diào)整縫合張力。術(shù)后１０～１２天拆線。1.5皮瓣訓(xùn)練。因推進(jìn)皮瓣使皮瓣張力存在及手指彎曲，易致指端壞死，如何訓(xùn)練皮瓣以

4、避免壞死及恢復(fù)患指伸屈功能便成為需要。作者認(rèn)為，讓患者自行在術(shù)后不斷向指端推移皮瓣，配以熱浴、理療等能獲得較滿意效果。２?結(jié)果手術(shù)患者26例，24例術(shù)后皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪６個(gè)月～１年，皮瓣愈合穩(wěn)固，外形良好。指端掌側(cè)感覺(jué)良好，兩點(diǎn)分辨覺(jué)3.1-6.5mm。３?討論???手指外傷性遠(yuǎn)端軟組織缺損，有時(shí)盡管缺損面積小，但由于手指皮膚特別是掌側(cè)皮膚的特殊性，多無(wú)法直接縫合而需要轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。臨床常用的如鄰指皮瓣、魚際皮瓣、食指背側(cè)皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣等多可解決問(wèn)題，且由于皮瓣供區(qū)也在手部，容易造成新的手部外觀及感覺(jué)功能的缺陷。臨床上也常用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣，如鎖骨下皮瓣

5、、腹部帶蒂皮瓣等，具有修復(fù)適應(yīng)證廣、技術(shù)要求低、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，很受臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)院醫(yī)生的喜好。但此類皮瓣局部修復(fù)后皮膚無(wú)感覺(jué)，尤其在修復(fù)小型創(chuàng)面時(shí)更易顯臃腫，且術(shù)后肢體需特殊體位固定3～4周，需要二次手術(shù)斷蒂，甚至還要再次進(jìn)行整形手術(shù)，治療周期長(zhǎng)，患者痛苦大［3］。???手指外傷遠(yuǎn)端缺損傷采用局部推進(jìn)皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)，患者術(shù)后無(wú)需住院，功能恢復(fù)快、外形佳，良好的效果已得到公認(rèn)。對(duì)手部外形及感覺(jué)功能要求高的人群，如年輕患者、從事文藝和電腦等工作、社會(huì)交往比較多的人員等更適宜進(jìn)行局部推進(jìn)皮瓣移植。然而傳統(tǒng)游離皮瓣的主要缺點(diǎn)是對(duì)術(shù)者技術(shù)要求比較高，有一定壞死率，不利于在基層醫(yī)院開展。而局部推

6、進(jìn)皮瓣則不然。然而傳統(tǒng)的局部推進(jìn)皮瓣術(shù)需要沿手指兩側(cè)的側(cè)中線做切口，且切口需由殘端切至手指近指間關(guān)節(jié)，術(shù)后遺留較長(zhǎng)切口瘢痕，嚴(yán)重影響手指外觀，尤其不適用于年輕女性患者。我們根據(jù)手指解剖特點(diǎn)，將切取方式進(jìn)行改良，雖然皮瓣的推進(jìn)范圍略有減少，但在基本達(dá)到修復(fù)損傷目地的同時(shí)避免了新的切口瘢痕的形成，具有一定的臨床意義。???總之，在技術(shù)條件允許的情況下，潛行推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指外傷小面積軟組織缺損，?？蛇_(dá)到良好的外形及功能恢復(fù)，同傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)需要后期斷蒂、整形手術(shù)相比，明顯縮短了患者的康復(fù)期，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也避免了傳統(tǒng)局部推進(jìn)皮瓣術(shù)帶來(lái)的切口疤痕問(wèn)題。【參考文獻(xiàn)】1彭裕文.　局部解

7、剖學(xué),第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，223-224.2施維錦,韓峰.常用手術(shù)圖解.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003383-384.3郭解軍.外科皮瓣在手外傷急診修復(fù)中的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志，2006，29(2)：144.4方光榮.微型皮瓣在手外科的應(yīng)用.實(shí)用手外科雜志，2000，13(3)：131.