嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷78例臨床診治分析

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1、嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷78例臨床診治分析作者：季憲晚，王曉勇，葉輝，葉強(qiáng)，申屠剛，盧怡【摘要】嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷病情危重，傷情復(fù)雜，死亡率高。筆者總結(jié)78例胸腹部多發(fā)傷的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為早期診斷、迅速救治是減少并發(fā)癥，降低死亡率的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】胸部損傷；腹部損傷；多發(fā)傷我院2002年1月～2007年12月共收治嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷78例，現(xiàn)就其診治分析如下。臨床資料1一般資料5本組男性48例，女性30例；年齡7～70歲，平均37歲。閉合性損傷52例，開(kāi)放性損傷26例（胸部開(kāi)放傷12例，腹部開(kāi)放傷14例）。全組同時(shí)伴1個(gè)或以上腹腔臟器破

2、裂，其中血?dú)庑鼗蜓?2例，多發(fā)性肋骨骨折22例，肺挫傷或挫裂傷46例，鎖骨骨折31例，心臟挫傷4例，膈肌破裂15例（外傷性膈疝8例）;脾破裂或脾包膜下出血24例，肝破裂10例，腎挫裂傷9例，胃破裂8例，小腸或結(jié)腸破裂各11例，腹膜后血腫16例，其中8例為腹部多個(gè)臟器損傷。創(chuàng)傷性休克11例，失血性休克39例。合并顱腦損傷10例，脊柱骨折7例，骨盆骨折6例，四肢骨折26例。2治療所有患者入院后立即建立有效靜脈通路，吸氧，保持呼吸道通暢，伴有休克者給予快速靜脈輸注膠體液；盡快行診斷性胸、腹腔穿刺，留置導(dǎo)尿管并注意尿量及顏色；床旁B

3、超、X線進(jìn)一步明確受傷部位及傷情，同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)有顱腦傷者行降顱內(nèi)壓治療，病情穩(wěn)定時(shí)給予顱腦CT掃描；對(duì)有四肢骨折者，行妥善固定。胸腹合并傷易導(dǎo)致臟器破裂，引起大出血，緊急手術(shù)控制出血是最有效的救治措施。手術(shù)順序應(yīng)遵循先處理對(duì)生命影響最嚴(yán)重的受傷部位。本組胸腔閉式引流45例，胸部手術(shù)中連枷胸肋骨內(nèi)固定12例，胸骨骨折固定4例，肺裂傷修補(bǔ)40例，肺葉切除6例，心臟修補(bǔ)4例，右下肺靜脈裂傷修補(bǔ)5例。開(kāi)腹手術(shù)中肝破裂修補(bǔ)10例，部分肝切除3例，脾切除24例，小腸修補(bǔ)或切除8例，胃修補(bǔ)3例，胰尾切除2例，腎切除4例，修補(bǔ)1例

4、，結(jié)腸修補(bǔ)3例。3結(jié)果78例中治愈63例，治愈率81.8%；死亡15例（19.2%），手術(shù)后并發(fā)ARDS10例，MOF5例，嚴(yán)重感染2例。討論15嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷除了必要的輔助檢查外，胸腹穿是明確診斷的簡(jiǎn)便可靠手段。當(dāng)胸部損傷出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腹穿抽得不凝血液；腹部傷出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，胸廓運(yùn)動(dòng)一側(cè)受限，氣管移位，肺呼吸音減弱或聞及腸鳴音，胸穿抽得血液，就應(yīng)想到胸腹多發(fā)傷的可能［1］。2嚴(yán)重多發(fā)傷常常導(dǎo)致急性呼吸衰竭或ARDS，病情危重。Wilson［2］報(bào)道急性呼吸衰竭者死亡率為35.8%，若同時(shí)有休克，則死亡率高達(dá)73.1

5、%。救治中，首先要保持呼吸道通暢及有效供氧，根據(jù)體檢及X線結(jié)果快速作出診斷，立即處理血?dú)庑?、心臟壓塞，糾正低氧血癥；對(duì)胸壁軟化者提供氣道內(nèi)固定，便于氣管內(nèi)給藥和清除呼吸道分泌物。在抗休克的同時(shí)要注意控制液體出入量，應(yīng)在CVP的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，提高膠、晶比例，防止引起肺水腫。3傷后并發(fā)癥與感染發(fā)生率高。本組合并休克50例，ARDS10例，嚴(yán)重感染2例。并發(fā)癥與感染的發(fā)生常因創(chuàng)傷引入的細(xì)菌，術(shù)后大量抗生素應(yīng)用引起菌群失調(diào)等引起。本組出現(xiàn)傷口、肺部等感染24例，而因肺部感染嚴(yán)重行氣管切開(kāi)13例。本組發(fā)生MOF5例，死亡4例，死亡率

6、達(dá)80%，因此提高胸腹多發(fā)傷患者的生存率，預(yù)防傷后MOF的發(fā)生發(fā)展甚為重要。45嚴(yán)重低氧血癥。本組病例中均不同程度出現(xiàn)PaO2下降，其中42例PaO2下降至46～61mmHg。其原因可能為:（1）氣道梗阻如呼吸道分泌物、昏迷病人舌根后墜、氣道斷裂等;（2）血?dú)饨粨Q障礙如肺挫傷、血?dú)庑貕浩取㈦跫∑屏?、休克及血容量不足、肺部感染等，處理需呼吸機(jī)輔助支持。5連枷胸多合并有肺挫傷，發(fā)生率30%～75%［3］。肺挫傷是加重連枷胸呼吸窘迫及引起低氧血癥的重要因素，一旦發(fā)展為ARDS，死亡率高達(dá)50%～76%。PEEP是治療ARDS低氧的有

7、效方法。本組多發(fā)性肋骨骨折22例，急救時(shí)均行胸帶加棉墊包扎固定胸部，減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)；7例嚴(yán)重胸壁軟化在開(kāi)胸手術(shù)時(shí)給予手術(shù)固定，有效增加潮氣量，降低呼吸頻率。6胸部損傷多可保守治療，而腹部傷多需及時(shí)手術(shù)處理。對(duì)有心臟、胸內(nèi)大血管損傷，心臟壓塞或急性創(chuàng)傷性膈疝者須緊急剖胸；其余胸部傷應(yīng)先行胸腔閉式引流術(shù)，解除血胸或氣胸對(duì)肺和縱隔的壓迫，改善呼吸循環(huán)功能；而腹部傷如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡早手術(shù)探查。7隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用前景甚好。電視胸腔鏡下清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，辨別出血部位，對(duì)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)、止血，取

8、出胸內(nèi)殘留異物等，還可探查食管、肺、氣管、心包、膈肌的傷情，有診斷與治療的雙重作用。本組8例行胸腔鏡探查，明確診斷后有5例行肺裂傷修補(bǔ)成功，3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】5［1］陶天錫，李慶生，虞長(zhǎng)春，等.胸腹多發(fā)傷52例分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2001，21（1）:12.［2