危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗(yàn) ppt課件

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1、危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗(yàn)一、老年性心臟瓣膜病1、社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展2、人類壽命延長(zhǎng)進(jìn)入高齡化社會(huì)上海市平均壽命已達(dá)74歲3、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期處理水平的提高老年化的界限：60歲？70歲？80歲？老年性心臟瓣膜病在我國(guó)已明顯增多1、主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄－－最常見2、二尖瓣缺血性或退行性病變3、二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣風(fēng)濕性病變病　　因單純瓣膜置換術(shù)后死亡率(2002年，美國(guó))手術(shù)類型　　年齡60-69歲　　　年齡70-79歲　　　　年齡≥80歲病例（死亡率）　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）AVR547(2.5%)438(7.3%)7

2、1(5.7%)MVR413(7.0%)187(11.2%)16(16.3%)DVR73（14.9％）38(19.4%)2(0)年齡大，死亡率高；DVR>MVR>AVRCVR＋CABG手術(shù)死亡率手術(shù)類型　　年齡≥80歲年齡70-79歲　　　年齡60-69歲病例（死亡率）　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）AVR＋CABG73(9.7%)333(11.4%)377(7.3%)MVR+CABG6(33.3%)105(23.3%)156(19.2%)DVR+CABG1(0)10(0)20(25.0%)老年性瓣膜病死亡率高的原因分析術(shù)前合并疾

3、病多糖尿病25％高血壓病35％COPD25%腎功能不全　　?。?5～20％）機(jī)體和臟器的儲(chǔ)備功能明顯降低，并發(fā)癥多肺功能不全、腎功能不全、感染（肺部）主要死亡原因肺功能衰竭、感染（肺部）、腎功能衰竭、心衰圍術(shù)期處理對(duì)策1、重視術(shù)前準(zhǔn)備和正確評(píng)估心功能評(píng)估（合并CAD？）腎功能評(píng)估（濾過率、腎動(dòng)脈狹窄？）肺功能評(píng)估（尤其是COPD？）重視呼吸道準(zhǔn)備和肺活量鍛煉?。?！圍術(shù)期處理對(duì)策2、重視術(shù)中處理心肌保護(hù)，尤其是嚴(yán)重As適當(dāng)提高CPB中灌注壓力MVR時(shí)應(yīng)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)力求CPB和ACCT時(shí)間短妥善止血（二次開胸止血死亡率升高）圍術(shù)期處

4、理對(duì)策3、術(shù)后處理心功能支持，有指征者應(yīng)早用IABP呼吸道管理和理療盡早下床活動(dòng)，肺活量提高嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及持續(xù)用胰島素二、嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并小左心室病程一般≥20年二尖瓣嚴(yán)重狹窄MVA≤0.7Cm2左室舒張末期容積指數(shù)≤50ml/m2部分存在左室萎縮，左室心肌重量≤70g/m2瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)病變重，左室后壁薄≤0.8cm手術(shù)死亡率高（9.5％VS3.8％，左室萎縮達(dá)21.4％）術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好病情特征術(shù)前有低排高阻存在（二尖瓣面容明顯、末稍紫）術(shù)前多有快速房顫（藥物很難控制）術(shù)前EF多數(shù)為正?；蚱?，多有重度肺高壓左心功能不全的癥狀

5、明顯LV?。坎┝俊　。呐帕靠焖俜款?、心率增塊外周阻力明顯升高－維持血壓（較低）病理生理特征強(qiáng)心、利尿（適當(dāng)），可加用多巴胺等一般禁用擴(kuò)血管藥（動(dòng)脈或靜脈）外周阻力下降　，血壓降低　，癥狀更加明顯限制活動(dòng)，最好臥床休息調(diào)整，如可能則先行球囊擴(kuò)張盡可能保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)（維持左室收縮功能，以防左室破裂）選擇小號(hào)人工瓣膜（防術(shù)后左室前負(fù)荷過重）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）術(shù)前和術(shù)中處理對(duì)策常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CI、PCWP、PVR）維持較高的外周阻力，以維持血壓平穩(wěn)應(yīng)用多巴胺和腎上腺素，或附加米力農(nóng)等正性肌力藥最好維持一

6、周左右應(yīng)用米力農(nóng)時(shí)要嚴(yán)格注意外周阻力術(shù)后至少要強(qiáng)心利尿支持半年晚期左室功能和容積基本恢復(fù)正常，效果好主要死亡原因是低心排、腎衰、呼吸功能衰竭術(shù)后處理對(duì)策和主要死亡原因三、巨大左室伴左室收縮功能低下病變瓣膜慢性AR或MR慢性AR和MR病因風(fēng)濕性、馬凡綜合征、二葉瓣畸形主動(dòng)脈瓣脫垂、退行性標(biāo)準(zhǔn)LVESD≥55mm或LVEDD≥70mm；EF≤50％巨大左室伴左室收縮功能低下LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF40～50％手術(shù)死亡率5～12％單純AVR死亡率≤5％單純MVP死亡率≤5％MVR死亡率5～10％DVR死亡率5～10%

7、術(shù)后晚期左室容積和功能可基本恢復(fù)正常，尤其是單純AR行AVR者LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF30～40％手術(shù)死亡率8～15％單純AVR死亡率≤10％其它手術(shù)種類>10％術(shù)后晚期部分可恢復(fù)正常容積和心功能LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF≤30％（不可逆轉(zhuǎn)損害）手術(shù)死亡率>10％左室結(jié)構(gòu)和功能無法恢復(fù)晚期均死于心衰或心律失常術(shù)后日常生活質(zhì)量有所提高1、術(shù)前休養(yǎng)1~2周，強(qiáng)心擴(kuò)血管藥（慎用擴(kuò)動(dòng)脈藥）2、有無冠狀動(dòng)脈病變3、評(píng)估AV或MV返流量、EF、室間隔和左室后壁的厚度，心電圖EF<40％，IVS或PW厚度

8、<0.8cm每博返流量<10ml左束支阻滯巨大左室病人圍術(shù)期處理特點(diǎn)4、麻醉誘導(dǎo)期維持較高血壓（針對(duì)重度AR）術(shù)前防止卒死是重點(diǎn)5、良好的心肌保護(hù)措施（含血、直接灌注）6、置換大號(hào)主動(dòng)脈瓣，減輕左室射血阻力7、盡量做MVP，如行MVR