婦科腫瘤化療知情同意書

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1、婦科腫瘤化療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機制的細胞毒性藥物聯(lián)合或單獨使用對腫瘤細胞進行作用，對生長快的腫瘤細胞進行殺滅或抑制其生長，達到治愈或控制腫瘤的目的。多在術后進行輔助化療、術前進行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高危患者進行預防性化療等。用藥途徑包括靜脈途徑、動脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內注射，心包內注射及局部間質注射等。由于采用的化療藥物為細胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時，也對體內生長快的組織和細胞產生毒副作用，不

2、同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長，引起白細胞減少，貧血，血小板減少，導致機體發(fā)熱，器官內出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴重危及生命。有時化療的用藥局部也會產生靜脈炎，局部血栓等。2.擬實施的醫(yī)療方案：□方案一中心靜脈穿刺化療□方案二全身化療□方案三腹腔穿刺化療□方案四椎管內穿刺化療□方案五胸腔穿刺化療□其他方案3.麻醉方式：一般無需麻醉或局麻下進行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。4.擬實施醫(yī)療方案的目的及預期效果：多數(shù)腫瘤經過化療后，可以達到治愈或控制腫瘤的目的，可以長

3、期無瘤生存，復發(fā)后再次進行治療，預后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，或化療一定時期后獲得性耐藥，需進行化療方案的更改，甚至進行姑息治療，預后較差。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何醫(yī)療操作都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風險和醫(yī)生的對策：1）行中心靜脈穿刺化療的風險包括但不限于：a)麻醉及心腦血管

4、意外；b)誤穿動脈及術后出血；c)氣胸、血胸、胸腔積液；d)中心靜脈導管或置入化療導管感染需取出；e)化療導管堵塞；f)導管折斷等罕見并發(fā)癥；g)惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴重脫水、脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍等；h)骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等；i)對心、肺、肝、腎和膀胱功能等造成不同程度的損害；j)化療藥物及生物制劑引起的過敏、神經毒性、藥物性皮疹、嚴重周圍神經及中樞神經病變、過敏性休克，嚴重者死亡；k)血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；l)化療藥物刺激性較強，易引起藥物外滲和外漏，造成靜脈炎，局部組織損傷，嚴重者可引起組織壞死，影響相應

5、功能；m)有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險；n)化療中由于患者反應較大或者其他原因可能終止化療、化療療效不佳、耐藥、病情進展，需更換其它化療藥物；o)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：____________________________________________。（1）2）行全身化療的風險包括但不限于：a)化療藥物過敏，嚴重可致過敏性休克，甚至死亡；b)骨髓抑制，白細胞降低，嚴重的可致重癥感染、發(fā)熱、出血，尤其是重要臟器出血，如腦出血、胃出血、肺出血等；c)胃腸道反應，惡心、嘔吐、納食減少、大便稀

6、薄或便秘、腹瀉、嚴重的可致脫水，脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍；d)肝腎及膀胱功能損害，嚴重的致肝腎功能衰竭；e)心臟或肺功能損害，嚴重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭；f)化療藥物刺激性較強，易引起藥物外滲和外漏，造成該靜脈炎，局部組織損傷，嚴重者可引起組織壞死，影響相應功能；其它如藥物熱等；g)手足綜合癥，脫發(fā)，嚴重周圍及中樞神經受損等；h)全身或局部色素沉著以及其他毒副作用；i)血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；j)有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險；k)化療中由于患者反應較大或者其他原因可能終止化療

7、，化療效果不佳或病情進展，化療耐藥，需更換藥物；l)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：________________________________________________________________________3）腹腔穿刺化療的風險包括但不限于：a)麻醉藥物過敏及心腦血管意外；b)穿刺致出血、血栓發(fā)生；c)穿刺部位感染；d)周圍組