妊娠期及哺乳期合理用藥課件

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1、第8章妊娠期及哺乳期合理用藥Drugtherapyduringpregnancyandlactation1Generalintroduction特殊時(shí)期歷時(shí)10月特殊的病理、生理狀態(tài)謹(jǐn)慎用藥（杜絕兩種偏向）疾病對(duì)孕婦及胎兒的危害要求用藥歷史事件使人們害怕用藥2第1節(jié)妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、藥物吸收1、腸道吸收藥物變慢，吸收的峰值推遲2、藥物吸收減少（孕吐）二、藥物分布:分布容積明顯增加——正常妊娠后期血容量約增加35-50％，體液總量平均增加8000ml，體重平均增長(zhǎng)10-20kg3三、藥物與蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合率

2、下降，游離藥物增多血漿容積增加，白蛋白濃度減低很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)泌素等物質(zhì)占據(jù)妊娠期藥物非結(jié)合部分增加的常用藥有：地西泮(安定)，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸，磺胺異噁唑等4四、藥物的代謝少數(shù)：藥物從膽汁排出及從肝臟清除減慢多數(shù)：藥物代謝過(guò)程加快五、藥物的排泄妊娠期從腎排出的藥物增加，尤其是一些主要從尿排出的藥晚期妊娠仰臥位時(shí)腎血流減少而使由腎排出的藥物作用延長(zhǎng)病理狀態(tài)影響藥物排泄：妊高癥等5表8-1妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)生理變化對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響血漿濃度胃腸活動(dòng)?、pH值?吸收/生

3、物利用度??血漿容積、組織間液、脂肪組織?表觀分布容積??白蛋白減少結(jié)合率?Cf?肝藥酶活性?生物轉(zhuǎn)化??腎血流?清除率?排泄??6第2節(jié)藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)一、藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)部位轉(zhuǎn)運(yùn)部位：血管合體膜，由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)的作用：主要將母血中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、氧氣等轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒血中，并將胎兒代謝產(chǎn)物排出體外7二、胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式?簡(jiǎn)單擴(kuò)散(包括易化擴(kuò)散)：順濃度梯度水、電解質(zhì)、氣體及分子量<1000的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度受膜的厚度影響?主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：借助載體系統(tǒng)的能量通過(guò)胎盤(pán)

4、氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵等?胞飲作用：大分子物質(zhì)被合體細(xì)胞吞飲入胎體蛋白質(zhì)、病毒及抗體等?經(jīng)膜孔或細(xì)胞裂隙，直接進(jìn)入胎兒血循環(huán)少見(jiàn)，僅限分子量＜100的分子8三、影響藥物通過(guò)胎盤(pán)的因素脂溶性高低：硫噴妥鈉vs肝素分子的大小：分子量越大，越難通過(guò)離子化程度：Na+,K+,Cl-vsH2O,CO(NH2)2蛋白結(jié)合率：甲氧西林vs雙氯西林胎盤(pán)屏障完整性：糖尿病、心臟病、妊高癥9第3節(jié)胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、藥物在胎兒體內(nèi)的吸收藥物經(jīng)羊膜入羊水；羊水中蛋白含量低，故以游離型為主妊娠12W后：羊水中藥物被胎兒吞咽?

5、胎兒血?代謝物由胎尿排出?排出部分代謝物又被重吸收入胎血——羊水腸道循環(huán)二、藥物在胎體的分布：肝、心、CNS濃度高10三、胎兒的藥物代謝胎肝：許多藥物可在肝代謝，但胎兒肝藥酶缺乏，代謝藥物能力低，因而某些藥物的胎兒血濃高于母體胎盤(pán)：僅限于代謝幾類酶所作用的物質(zhì)，如甾體類、多環(huán)碳?xì)浠衔锬I上腺：代謝酶的作用可能與肝相同多數(shù)藥經(jīng)代謝后活性下降，但有些藥的降解物具有毒性，如苯妥英鈉11四、胎兒的藥物排泄胎兒腎排：腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物及降解物排泄延緩，而且以原形腎排為主的藥物可形成羊水腸道循環(huán)影響胎兒藥物排泄的因素：藥

6、物的極性。極性越大，越難排出，如沙立度胺的代謝物五、胎兒藥物治療學(xué)：選擇某些藥物治療孕婦宮內(nèi)的胎兒，如吸氧、普萘洛爾治療胎兒心律失常、地塞米松促胎兒肺成熟等12第4節(jié)妊娠期合理用藥問(wèn)題一、妊娠早期用藥1、致畸敏感期：胚胎對(duì)致畸因子有明顯的敏感期，不同致畸因子對(duì)胚胎的致畸類型也有明顯的特異性正處于分化過(guò)程中的組織器官對(duì)致畸因子最敏感。如CNS發(fā)生于第3-6W，因而其敏感期就是第3-6W13受精后的d15-60是器官發(fā)生期，幾乎所有人體器官均在此期形成此期要經(jīng)歷細(xì)胞增殖、遷移、分化和生理性死亡等重要過(guò)程這些過(guò)程均易

7、受致畸因子的干擾而發(fā)生紊亂5周，9mm長(zhǎng)，眼睛、鼻孔，嘴巴正在發(fā)育141516表8-2胚胎發(fā)育過(guò)程中的致畸性妊娠日數(shù)細(xì)胞分化和致畸作用<15全能分化細(xì)胞；如大量細(xì)胞被殺死，則胚胎死亡，不表現(xiàn)致畸作用15-25中樞神經(jīng)系統(tǒng)分化20-30中軸骨骼（頭與脊柱的骨骼）和肌肉前體發(fā)生，肢芽出現(xiàn)24-40眼、心、下肢分化60器官分化越來(lái)越完善，許多已分化完成90分化完成，逐漸成熟>90對(duì)先天畸形的發(fā)生易感性較少17PGD-prenatalgeneticdiagnosisICSI-intracytoplasmicspermi

8、njectionIVF-ET-invitrofertilizationandembryotransferidenticaltwin18表8-3幾種常見(jiàn)致畸因子的致畸時(shí)間和致畸類型致畸因子妊娠時(shí)間所致畸形風(fēng)疹病毒15-60d白內(nèi)障、心臟畸形反應(yīng)停21-40d短肢畸形男性激素<90d陰蒂肥大、小陰唇融合>90d只有陰蒂肥大香豆素<100d鼻發(fā)育不全四環(huán)素<120d乳牙釉質(zhì)黃染>250d恒牙