枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用細(xì)節(jié)1

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1、枸櫞酸鈉抗凝劑應(yīng)用細(xì)節(jié)對(duì)于高危出血傾向的患者，局部枸櫞酸鈉抗凝法是CBP的一種有效的抗凝方式。其應(yīng)用原理同普通血液透析。在CBP治療中若使用及護(hù)理得當(dāng)，使用局部枸櫞酸鈉抗凝方式既能獲得滿意的抗凝效果，又不會(huì)出現(xiàn)使用肝素抗凝出現(xiàn)的白細(xì)胞、血小板降低等并發(fā)癥，對(duì)濾器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。（一）使用方法1.置換液組成與處方（1）市售血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液：①含鈣和鎂的成品基礎(chǔ)置換液（每袋4L）：輸入速度2-2.5L/h為宜，若治療總時(shí)間為8-12小時(shí)，速度為3L/h。②4%枸櫞酸鈉（200ml/袋）：輸入速度210-240ml/h。調(diào)整幅度5-

2、10ml/h。③根據(jù)患者的血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整鉀的輸入量，一般以10%KCL6-10ml/3L的濃度輸入。（2）無(wú)鈣置換液的配置及處方調(diào)整（以4L基礎(chǔ)液+枸櫞酸鈉為例）：①液體配制：將生理鹽水3000ml，滅菌注射用水820ml，5%葡萄糖注射液150ml，25%硫酸鎂3.2ml，10%葡萄糖酸鈣28ml一并灌入無(wú)菌靜脈高營(yíng)養(yǎng)袋中。配置好的置換液需在4小時(shí)內(nèi)使用。②4%枸櫞酸鈉：輸入速度140-190ml/h。調(diào)整幅度：10ml/h。③每袋10%10%KCL6-10ml。若使用市售的血液凈化置換基礎(chǔ)液，應(yīng)更加注意枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉的輸入速度。置

3、換液輸入速度以2000-3000ml/h不等，以前稀釋輸入方法為主。對(duì)于低氧血癥、肝功能受損的患者禁用枸櫞酸抗凝，嚴(yán)重低鈣血癥（透析前游離鈣﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸櫞酸抗凝，若使用枸櫞酸應(yīng)減量或加大置換量。高鈣血癥不宜使用含鈣血液置換基礎(chǔ)液。1.靜脈用鈣制劑的補(bǔ)充使用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液一般不需補(bǔ)充鈣離子，若游離鈣進(jìn)行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化治療前游離鈣﹤0.95mmol/L，治療結(jié)束前可緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣10ml；使用無(wú)鈣置換液則應(yīng)在靜脈回血端（雙腔靜脈的靜脈端用三通開(kāi)關(guān)連接注射泵管）持續(xù)

4、注入葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，一般多選用葡萄糖酸鈣，以2mmol/h的速率（10%葡萄糖酸鈣24-26ml/h）直接輸入患者靜脈內(nèi)，以補(bǔ)充患者血循環(huán)中的鈣離子，根據(jù)醫(yī)囑通過(guò)調(diào)節(jié)鈣的泵入速度使血鈣濃度達(dá)到理想范圍。2.碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉補(bǔ)充量需根據(jù)置換量不同進(jìn)行調(diào)整：①置換量2L/h，5%碳酸氫鈉25-30ml/h；②置換量2.5L/h，5%碳酸氫鈉30-50ml/h；③置換量3L/h，5%碳酸氫鈉55-65ml/h。3.血流量治療中體外循環(huán)的血流量一般控制在100-200mmol/min。當(dāng)枸櫞酸勻速輸入時(shí)，體外血流量降低，枸櫞酸濃度以一定速度增加

5、。體外循環(huán)血液中枸櫞酸濃度越高，抗凝效果越好。4.枸櫞酸輸入模式樣目前臨床上有兩種輸入模式：預(yù)沖式枸櫞酸輸入法和同步輸入枸櫞酸法。兩種方式雖各有優(yōu)缺點(diǎn)，但同步輸入法對(duì)凝血效果的動(dòng)態(tài)控制更加好。（1）預(yù)沖式枸櫞酸輸入法；在使用前將不等量的4%枸櫞酸鈉注射液預(yù)先與單位體積的置換液混合，使各離子達(dá)到目標(biāo)濃度，枸櫞酸以17.5-25.8mmol/h的速度輸入。預(yù)沖好的置換液以前稀釋方式補(bǔ)充體外循環(huán)血液。（2）同步輸入枸櫞酸法：在動(dòng)脈血泵前注射泵或泵前持續(xù)輸入4%的枸櫞酸鈉溶液，起始劑量為100-200ml/h，置換基礎(chǔ)液以前稀釋方式同步補(bǔ)充入體外循環(huán)血液。

6、（一）監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，同肝素法。包括ACT維持在200-250秒、PT、電解質(zhì)（游離鈣iCa2+0.96-1.2mmol/L），對(duì)有枸櫞酸鹽蓄積高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)的體內(nèi)酸堿平衡和血?dú)獾取Ｖ委熼_(kāi)始4小時(shí)后需開(kāi)始檢測(cè)，無(wú)特殊異常，12小時(shí)后再檢測(cè)一次，此后可延長(zhǎng)至每24小時(shí)檢測(cè)一次。（二）護(hù)理1.設(shè)備保證，在治療中需要使用3個(gè)微量輸液泵，分別用于泵入鈣制劑、枸櫞酸鈉溶液以及碳酸氫鈉溶液，以保證速率恒定、劑量輸入準(zhǔn)確、根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查及時(shí)方便調(diào)整劑量的需要。2.熟悉CBP機(jī)的機(jī)型和各輸液泵的使用程序，及時(shí)處理機(jī)器出現(xiàn)的各種報(bào)警，限制血管

7、通路插管處肢體局部活動(dòng)，防管路扭曲、牽拉、出血不暢，保證治療的順利進(jìn)行。1.嚴(yán)格掌握枸櫞酸鈉抗凝的適應(yīng)證和禁忌證，肝功能異常的患者使用枸櫞酸抗凝時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低輸入速度。對(duì)外周循環(huán)差、缺氧嚴(yán)重的患者應(yīng)限制使用該抗凝方法。必要時(shí)根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物的使用類型。2.同步輸入枸櫞酸法抗凝要求確保枸櫞酸溶液盡量盡早的進(jìn)入體外循環(huán)管路，并盡量讓枸櫞酸在體外循環(huán)的動(dòng)脈端附近輸注，這樣才能獲得最佳的抗凝效果，減少體外循環(huán)管路的凝血事件；而在行預(yù)沖式抗凝法抗凝時(shí)，一定要確保置換液輸注通暢，盡量避免一切導(dǎo)致置換泵停止的因素發(fā)生，縮短更換置換液所需時(shí)間，盡可能減

8、少抗凝中斷的時(shí)間。3.并發(fā)癥觀察與處理1)低鈣血癥：患者可出現(xiàn)四肢痙攣、手足抽搐、腹痛等低鈣癥狀，或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及