病情觀察修改課件

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1、病情觀察額敏縣醫(yī)院急診科邵香香病情觀察病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程；要求：整體性、連續(xù)性；及時發(fā)現(xiàn)病情變化預見病情變化為治療護理提供依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察的意義病情觀察方法有目的的使用各種感覺器官借助觀察儀器對患者的生理、心理、癥狀、體征等進行全面、細心的觀察、記錄、分析、判斷儀器成為護士的好幫手儀器的正確使用適宜的報警設置正確及時的報警處置高質(zhì)量的監(jiān)護保證病人安全,減少噪音病情觀察ICU=ISEEYOU離開呼吸機就不會給病人做輔助呼吸離開監(jiān)護儀就不能觀察病人的生命

2、體征離開深靜脈導管就不能給病人快速補液監(jiān)護儀不報警就不會到床邊看病人離開……利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診直接觀察法病情觀察的基本方法◆視診（Inspection）定義：醫(yī)務人員用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法方法:通過醫(yī)務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化定義：醫(yī)務人員通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度◆觸診（Palpation）淺部觸診法深部觸診法定義：用嗅

3、覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健康狀況關系的方法。方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)。◆嗅診（Smelling）嗅診（Smelling）異常氣味來自：皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道嘔吐物或排泄物、膿液、血液呼吸氣味酒味—酒精中度蒜味—有機磷中毒爛蘋果味—酮癥酸中毒氨味—尿毒癥肝腥味—肝昏迷痰液:惡臭痰—支擴、肺膿腫膿液：惡臭—氣性壞疽嘔吐物：糞臭味—幽門梗阻、腸梗阻◆詢問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內(nèi)向，少言寡語者◆思考（Thin

4、king）對觀察結(jié)果的分析、解釋、評估，根據(jù)情況給予相應的處理。間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容？各項生命體征的正常值？生命體征生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若

5、體溫低于35℃,或突然升高達40℃以上,提示病情嚴重。脈搏脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min,或多于140次/min,出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。呼吸呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。血壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(

6、12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。意識狀態(tài)意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。意識障礙分類嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙淺昏迷深昏迷睜眼反應自動睜眼4呼喚睜眼3刺激睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應對人物、時間、地點定向準確5不能準確回答以上問題4胡言亂語、用詞不當3能發(fā)出無法理解的聲音2無語言能力1運動反應能按指令動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛時肢體屈曲3刺痛時肢體過伸2對刺痛無任何反應1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale

7、,GCS)項目狀態(tài)分數(shù)瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形、邊緣整齊、兩側(cè)對稱、相等、對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。異常瞳孔的變化雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高常見于顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機磷農(nóng)藥中毒常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒兩側(cè)瞳孔大小不等兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失瞳孔對光反應消失

8、常見于危重或深昏迷患者特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。