疼痛的評(píng)估及護(hù)理

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1、疼痛的評(píng)估及護(hù)理第五生命體征患者的權(quán)利醫(yī)生的義務(wù)政府的責(zé)任社會(huì)的良知人類的共識(shí)要求無(wú)痛是疼痛的定義是伴隨現(xiàn)實(shí)的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反射。痛覺(jué)疼痛生理病理反應(yīng)痛反應(yīng)情緒反應(yīng)行為反應(yīng)疼痛的三個(gè)特征1.疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告。是一種對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性適應(yīng)方式2.疼痛是一種身心不舒適的感覺(jué)（主觀感受）。3.疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵害經(jīng)歷疼痛的人所描述的如何疼就是如何疼他說(shuō)疼痛存在，疼痛就是存在疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺(jué)不舒適，如手指切割傷。心

2、理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個(gè)體的情緒完整性受到傷害，如失去親人引起憂郁和傷心。疼痛發(fā)生機(jī)制各種刺激作用于機(jī)體受損部位組織釋放致痛物質(zhì)作用于痛覺(jué)感覺(jué)器痛覺(jué)沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓丘腦大腦皮質(zhì)疼痛丘腦束網(wǎng)狀束痛覺(jué)感受器表層痛覺(jué)感受器：皮膚、角膜、口腔深層痛覺(jué)感受器：牙、肌膜、關(guān)節(jié)囊、肌層內(nèi)臟痛覺(jué)感受器：內(nèi)臟的被膜、腔壁皮膚表面（疼痛最敏感）動(dòng)脈管壁肌肉關(guān)節(jié)肌腱筋膜深層組織和內(nèi)臟疼痛的原因損傷：機(jī)械性、物理性、化學(xué)性感染：紅、腫、熱、痛缺血梗阻：痛則不通，通則不痛癌腫：早期無(wú)痛，晚期疼痛劇烈心理因素：頭痛，胃痛影響疼痛的因素患者方面：年齡、經(jīng)歷、注意力、情緒、

3、社會(huì)文化背景、疲乏、個(gè)體差異、社會(huì)支持系統(tǒng)治療及護(hù)理方面疼痛的分類1程度2病程3部位4解剖學(xué)部位按程度分輕微疼痛：程度很輕或隱痛中度疼痛：較劇烈，如切割痛劇烈疼痛：難以忍受，如絞痛按部位分淺表痛：位于體表皮膚或粘膜深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、骨膜銳痛局限定位準(zhǔn)由脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)由C類無(wú)髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)不局限鈍痛定位不準(zhǔn)牽涉痛某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。按病程分急性疼痛：短期存在，少于2個(gè)月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上按解剖學(xué)部位分頭痛頸肩痛胸痛腰痛腹痛疼痛病人的護(hù)理評(píng)估主訴：時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀身體運(yùn)動(dòng)情況

4、聲音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式口訴評(píng)分法評(píng)估疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）靜止不動(dòng)無(wú)目的亂動(dòng)保護(hù)動(dòng)作規(guī)律性或按摩動(dòng)作評(píng)分法測(cè)量數(shù)字評(píng)分法（NRS）1文字描述評(píng)分法（VDS2視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)3面部表情測(cè)量圖(FES)4世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥數(shù)字評(píng)分法NRS無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度012345678910文字描述評(píng)分法（VDS）：無(wú)痛輕微痛中度痛重度痛極重疼痛無(wú)法忍受

5、的痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)不痛劇痛面部表情量表(FES)0246810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛護(hù)理診斷123疼痛焦慮或恐懼低效型呼吸狀態(tài)456睡眠形態(tài)紊亂活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏護(hù)理措施（一）減少或消除引起疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛（三）心理護(hù)理（四）促進(jìn)舒適（五）健康教育癌癥病人的疼痛手術(shù)后疼痛護(hù)理措施一般疼痛特殊疼痛特殊疼痛一般疼痛的護(hù)理措施1、去除或減少使疼痛加重的因素解除病人對(duì)疼痛的恐懼心理為病人提供舒適的休息條件改善病人生活單調(diào)狀態(tài)講解有關(guān)疼痛的知識(shí)理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施1、熱療2、冷療1

6、、指導(dǎo)骨骼肌放松技術(shù)2、利用枕頭和毛毯支撐疼痛部位3、擦背、按摩或溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法松弛法皮膚刺激法理療3、使用鎮(zhèn)痛劑選擇合適的用藥注意呼吸情況預(yù)防性給藥了解藥物的作用及副作用4、疼痛解除后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑給藥疼痛加劇前服藥給藥半小時(shí)后評(píng)估引起疼痛的活動(dòng)或操作前給藥特殊疼痛的護(hù)理措施鎮(zhèn)痛藥物阿片類：?jiǎn)岱取⒍爬涠?、芬太尼等手術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛方法肌肉、硬脊膜外、自控鎮(zhèn)痛（PCA）特殊疼痛的護(hù)理措施硬膜外鎮(zhèn)痛常用嗎啡→硬脊膜外→蛛網(wǎng)膜下隙→脊髓后角的阿片受體成人劑量2-3mg+0.9%氯化鈉10ml注入，30分鐘后起效維持12小時(shí)，可重復(fù)

7、給藥不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制特殊疼痛的護(hù)理措施自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛需要PCA儀1.注藥泵2.自動(dòng)控制裝置3.輸入管道和防止返流的單向活瓣調(diào)整2個(gè)基本數(shù)據(jù)1.單次劑量2.鎖定時(shí)間特殊疼痛的護(hù)理措施自控靜脈鎮(zhèn)痛：靜脈給藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主）嗎啡、杜冷?。≒CIA）自控硬膜外鎮(zhèn)痛硬脊膜外隙給藥：局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（PCIA）復(fù)合應(yīng)用：低濃度布比卡因+小劑量芬太尼或嗎啡癌癥病人疼痛的護(hù)理1、WHO推薦三階梯療法非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度中度重度三階梯止痛在的癌痛控制

8、中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手