不穩(wěn)定性心絞痛診斷及治療指南

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1、WORD格式可編輯不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)　中華心血管病雜志編輯委員會(huì)本建議的目的是為臨床醫(yī)師提供正確診斷和有效治療的一些基本原則。這些原則包括：明確哪些治療是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效應(yīng)常規(guī)采用的治療；哪些治療是有限定條件，非常規(guī)使用，需經(jīng)臨床醫(yī)師研判后才能采用的治療；哪些治療已被臨床研究證實(shí)為無(wú)效甚至有害。一、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞

2、痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSCI-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表1），硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。表1　加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)特　　點(diǎn)I級(jí)　一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞

3、痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)II級(jí)　日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)III級(jí)　日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)　輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)

4、作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。(3)UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。三、不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層表2　不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)持續(xù)肌鈣蛋白ST↓幅度時(shí)間T或I低危初發(fā)、惡化勞力型,≤1mm　<2

5、0min　正常險(xiǎn)組無(wú)靜息時(shí)發(fā)作　中危A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息>1mm<20min正?；蜉p度升高險(xiǎn)組心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）　　B：梗死后心絞痛高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息>1mm>20min升高險(xiǎn)組心絞痛B：梗死后心絞痛　　注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?SBP≤90mmHg),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（4）當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類。例如：心絞痛類型為

6、低危險(xiǎn)組，但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低>1mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組四、不穩(wěn)定性心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查目的：判斷患者病情的嚴(yán)重性及近、遠(yuǎn)期預(yù)后。項(xiàng)目包括踏車、活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等?！　?、低危險(xiǎn)組：病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)BruceIII級(jí)或6專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯代謝當(dāng)量（METs），可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。　　2、中危和高危險(xiǎn)組：在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn),病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果已有心電圖的缺血證據(jù),病

7、情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。3、非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：（1）決定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。（2）明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。（3）提供有否存活心肌的證據(jù)。（4）作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。五、冠狀動(dòng)脈造影檢查UA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：（1）近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁