婦產(chǎn)科：產(chǎn)后出血

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1、產(chǎn)后出血postpartumhemorrhage在全球范圍內(nèi)產(chǎn)科出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，其中產(chǎn)后出血(PPH)又是產(chǎn)科出血的主要死亡原因,占產(chǎn)科出血的85％左右，除死亡外，PPH還可導致的嚴重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。發(fā)生率incidence發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％－3％。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病定義胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。時間：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量：＞500ml目前此

2、定義暫適用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在爭議。失血量的測定及估計常用的有以下幾種方法：稱重法：按血液比重1.05克換算1毫升計量。分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容積法：使用產(chǎn)后專用的接血器，用量杯準確測量。面積法：按事先測算過的血液浸濕的面積10cm×10cm為10毫升，1cm2=1ml計算。失血量的測定及估計根據(jù)休克程度估計：休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5，血容量正常指數(shù)=1，失血量10%-30%（500-1500ml）指數(shù)=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml）指數(shù)=2.0，失血量5

3、0%-70%（2500-3500ml）產(chǎn)后出血——四大病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙子宮收縮乏力——病因最常見病因全身因素--過多使用鎮(zhèn)定劑、合并全身疾病、精神過度緊張局部因素--子宮肌纖維過度伸展、子宮肌纖維發(fā)育不良或病變、子宮肌壁損傷前置胎盤血竇開放膀胱、直腸過度充盈產(chǎn)科因素--產(chǎn)程過長、產(chǎn)科并發(fā)癥子宮收縮乏力－臨床表現(xiàn)產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細弱、血壓下降體征：宮底高，子宮軟，輪廓不清；按壓宮底可有大量凝血塊子宮收縮乏

4、力——診斷根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征以及按摩子宮或使用縮宮素后，子宮變硬陰道流血減少，診斷不難。盡量正確估計出血量估測出血量常為實際產(chǎn)后出血量一半排除其他產(chǎn)后出血因素，警惕與其他原因同時存在子宮收縮乏力——治療處理原則：止血,補充血容量，糾正休克,預(yù)防感染加強宮縮是最有效的止血方法按摩子宮子宮收縮乏力——治療2.應(yīng)用宮縮劑a.催產(chǎn)素：宮體注射（20U）靜脈滴注（10－30U＋5％NS）肌肉注射20Ub.麥角新堿0.2mg肌注或?qū)m體注射心臟病、高血壓禁用c.前列腺素類米索前列醇PGF2a針劑子宮收縮乏力——治療3.宮腔

5、添塞子宮收縮乏力——治療4.結(jié)扎盆腔血管√結(jié)扎子宮動脈上行支√髂內(nèi)動脈子宮收縮乏力——治療5.髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術(shù)6.切除子宮子宮收縮乏力——治療補充血容量糾正休克---及時輸血預(yù)防感染胎盤因素——病因胎盤滯留胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連或植入胎盤胎膜殘留胎盤因素——臨床表現(xiàn)胎盤娩出前陰道出血量多胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考慮胎盤滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓胎盤胎膜有缺損為胎盤胎膜殘留胎盤因素——診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)--胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未

6、娩出，陰道大量流血應(yīng)考慮胎盤因素需人工剝離胎盤胎盤殘留是常見原因，應(yīng)常規(guī)胎盤檢查胎盤娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別胎盤因素——治療止血—去除病因胎盤剝離不全：徒手剝離取出胎盤。胎盤剝離后滯留：徒手取出胎盤。胎盤嵌頓：靜脈全身麻醉下，松解子宮狹窄環(huán)后用手取出胎盤。胎盤粘連：徒手剝離胎盤，剝離困難時應(yīng)考慮胎盤植入。胎盤植入：子宮切除-主要手段保守治療，RU486，MTX胎盤胎膜殘留：刮宮補充血容量糾正休克預(yù)防感染軟產(chǎn)道裂傷——病因軟組織彈性差，宮縮過強產(chǎn)程過快胎兒過大接產(chǎn)保護會陰不當陰道手術(shù)助產(chǎn)急產(chǎn)軟產(chǎn)道裂傷——臨

7、床表現(xiàn)、診斷⒈出血特點：①出血發(fā)生在胎兒娩出后。②持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。③出血與宮縮無關(guān)。⒉會陰、陰道裂傷⒊宮頸裂傷：多見于宮頸3點及9點處，可向上延至子宮下段或陰道穹隆。會陰、陰道裂傷按程度分為4度：Ⅰ度：指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層。Ⅱ度：指裂傷已達會陰體筋膜及累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂。Ⅳ度：指累及陰道直腸膈，直腸壁及粘膜。會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫軟產(chǎn)道損傷——治療止血：按原解剖關(guān)系準確縫合。補充血容量抗生素預(yù)防感染宮頸裂傷修補宮頸裂傷縫合時最后一針應(yīng)距

8、宮頸外側(cè)端0.5厘米處止，以免日后宮頸口狹窄陰道前壁裂傷修補會陰II度裂傷修補會陰III度裂傷修補會陰IV度裂傷修補凝血功能障礙——病因合并凝血功能障礙性疾病白血病再障血小板減少癥妊娠并發(fā)癥致凝血功能障礙重度子癇前期妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留凝血功能障礙——臨床表現(xiàn)孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝身