2型糖尿病運(yùn)動(dòng)指南

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1、2型糖尿病運(yùn)動(dòng)指南《糖尿病天地·臨床版》美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院GDM的防治考慮到全球糖尿病患病率持續(xù)不斷地上升，迫切需要確定此類疾病的高危人群，并需要采取戰(zhàn)略性措施來(lái)預(yù)防或延緩其發(fā)生。曾有GDM既往史的婦女，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅增加；研究表明，PA(physicalactivity)可用來(lái)預(yù)防GDM以及遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生。雖然相關(guān)妊娠的研究很少（一項(xiàng)病例對(duì)照研究，一項(xiàng)回顧性研究，以及一項(xiàng)旨在觀察PA顯著益處的西班牙裔婦女隊(duì)列研究），但一般認(rèn)為，孕前的PA可以降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠女性，通常建議

2、進(jìn)行中等強(qiáng)度的PA（如，快走）30分鐘，每周2.5小時(shí)。然而，很少有初級(jí)預(yù)防研究對(duì)“PA降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行探討。研究人員在2006年對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，在確診有GDM的妊娠女性，進(jìn)行騎車或阻力訓(xùn)練（每周3次，每次20分鐘～45分鐘）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降低），心肺功能獲得改善。但是，胰島素使用頻率和運(yùn)動(dòng)前的差異性不明顯，妊娠結(jié)局也沒(méi)有明顯改變。運(yùn)動(dòng)前的安全性評(píng)估如果糖尿病患者存在并發(fā)癥（如，心血管疾病、高血壓、神經(jīng)病變或微血管病變），運(yùn)動(dòng)的安全性問(wèn)題就比較復(fù)雜。對(duì)于希望

3、進(jìn)行低強(qiáng)度PA（如，散步）的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮是否需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估。像散步這種運(yùn)動(dòng)，就沒(méi)有必要在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于久坐和老年糖尿病患者，在進(jìn)行高強(qiáng)度PA（和快走相比）之前，進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估可能有益處；因?yàn)樵u(píng)估結(jié)果會(huì)顯示某些活動(dòng)不適合或容易導(dǎo)致?lián)p傷。如果患者存在嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變、以及增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變或增生性視網(wǎng)膜病變，在進(jìn)行高強(qiáng)度PA之前，應(yīng)接受詳細(xì)的評(píng)估，內(nèi)容包括血糖控制情況、身體自身的限制、藥物禁忌、以及大血管和微血管并發(fā)癥。CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估指的是

4、一項(xiàng)分級(jí)負(fù)荷試驗(yàn)，它是依據(jù)患者的年齡、糖尿病病程以及存在的除糖尿病之外的其他CVD危險(xiǎn)因素而定的。考慮到2型糖尿病患者的冠心?。o(wú)論有癥狀還是無(wú)癥狀）發(fā)病率較高，最高負(fù)荷試驗(yàn)，可以識(shí)別一小部分有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈阻塞的無(wú)癥狀患者。對(duì)于大多數(shù)年輕人（低CVD風(fēng)險(xiǎn)人群）而言，沒(méi)有必要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的負(fù)荷試驗(yàn)，因?yàn)椴荒塬@益。AHEAD試驗(yàn)結(jié)果顯示，在最高負(fù)荷試驗(yàn)，22.5%的受試者（1303名）出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)相關(guān)的異常，這種異常的增加和年齡較大相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧(USPreventiveServicesTaskForce)的結(jié)果表明，

5、負(fù)荷試驗(yàn)不應(yīng)作為常規(guī)建議來(lái)檢測(cè)具有低CVD風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀者的局部缺血情況，因?yàn)?，一個(gè)假陽(yáng)性結(jié)果后進(jìn)行的缺血性檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)其檢測(cè)帶來(lái)的好處。CVD風(fēng)險(xiǎn)越低，假陽(yáng)性的機(jī)會(huì)越高。本指南建議的負(fù)荷試驗(yàn)，主要針對(duì)的人群是計(jì)劃進(jìn)行高強(qiáng)度（和快走相比）運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣久坐的糖尿病患者；不包括T2DM低風(fēng)險(xiǎn)人群。該負(fù)荷試驗(yàn)的目的是為了更有效地針對(duì)有潛在CVD高風(fēng)險(xiǎn)的人群?？梢杂肬KPDS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型來(lái)評(píng)估10年的CVD風(fēng)險(xiǎn)（依據(jù)年齡、性別、吸煙狀況、Alc、糖尿病病程、血脂、血壓和種族）。在一般情況下，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)可以檢出至少符合以下

6、l項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的人群：●年齡>40歲，無(wú)論有無(wú)除糖尿病以外的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素●年齡>30歲+A.糖尿病病程>10年，無(wú)論1型或2型B．高血壓C.吸煙D.血脂異常E．增殖性或增殖前期視網(wǎng)膜病變F．有蛋白尿的腎病●以下任何一項(xiàng)，不論年齡A.已知或懷疑有冠心病，腦血管疾病，和／或外周動(dòng)脈病變(PAD)B.自主神經(jīng)病變C.腎功能衰竭但是，使用以上標(biāo)準(zhǔn)并不能排除這種可能性，即，對(duì)CVD低風(fēng)險(xiǎn)人群或計(jì)劃進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人群進(jìn)行ECG負(fù)荷試驗(yàn)。在沒(méi)有最大負(fù)荷試驗(yàn)禁忌的情況下，仍然可以考慮用于2型糖尿病患者。雖然臨床證據(jù)沒(méi)有明確確定誰(shuí)應(yīng)該接

7、受這樣的試驗(yàn)，但我們應(yīng)權(quán)衡潛在的好處，以防止發(fā)生一些本來(lái)可以避免的風(fēng)險(xiǎn)。如果，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的ECG改變（陽(yáng)性或非特異性），或靜息時(shí)的非特異性ST段和T波改變，后續(xù)試驗(yàn)或可以進(jìn)行。然而，為期4.8年多的DIAD試驗(yàn)（涉及1123名2型糖尿病和無(wú)癥狀冠心病患者）的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用腺苷負(fù)荷心肌核素顯像檢查心肌血供，并沒(méi)有改變心臟事件的發(fā)生率；因此，進(jìn)一步測(cè)試的成本效益和診斷價(jià)值仍不明朗。沒(méi)有任何證據(jù)明確表明，運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的評(píng)估是必要的，或，在有氧運(yùn)動(dòng)或阻力訓(xùn)練之前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的評(píng)估是有益的。目前，大多數(shù)試驗(yàn)中心配備了最大負(fù)

8、荷試驗(yàn)，但沒(méi)有涉及另一種阻力訓(xùn)練相關(guān)的測(cè)試。此外，相比有氧運(yùn)動(dòng)，冠狀動(dòng)脈缺血是不太可能發(fā)生在阻力訓(xùn)練（在誘發(fā)相同HR的背景下），研究者對(duì)12項(xiàng)相關(guān)研究的回顧分析顯示，對(duì)已知CAD男性患者進(jìn)行阻力訓(xùn)練，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心絞痛、ST段壓低、血流動(dòng)力學(xué)異常、心室心律失?；蚱渌l(fā)癥。但對(duì)于阻力訓(xùn)練是否引起缺血仍存疑問(wèn)。2型糖尿病患者的PA建議雖然，對(duì)于大多