正畸治療知情同意書.doc

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1、正畸治療知情同意書親愛的________患者：作為你的醫(yī)生我們將用最適合你的矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為你治療；然而正畸治療是一個(gè)技術(shù)復(fù)雜、療程較長的過程，療效的好壞直接與你的配合相關(guān)。為了取得良好、穩(wěn)定的效果，你需要了解和注意以下問題：1．充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵。2．初戴矯治器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3－5天后即可減輕及消失。若疼痛3－5天不減反而加重，或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。3．正畸治療過程中需要保持良好的口腔衛(wèi)生。4．正畸治療過程中不能進(jìn)

2、食過硬或粘性食物，大塊食物應(yīng)切成小片后食用。5．有嚴(yán)重牙周病時(shí)，牙齒可能松動(dòng)、移位、甚至脫落；嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常可能需要結(jié)合正頜外殼手術(shù)進(jìn)一步治療；有些患者由于單側(cè)拔牙，可能中線不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)余留少許間隙。6．去除矯治器后需戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。視情況需保持半年甚至更久。7．療程的長短與你的密切配合相關(guān)。為了保證治療的連續(xù)和效果，要求凡在我處就診的患者，如連續(xù)半年未復(fù)診者，視為自行終止治療；后果自負(fù)，且治療費(fèi)不退。未按要求嚴(yán)重缺次復(fù)診（3—6個(gè)月），則需加收30%正畸費(fèi)用。8．正畸過程中脫落的托槽、

3、弓絲、帶環(huán)等請妥善保管好復(fù)診時(shí)醫(yī)生將提供免費(fèi)粘接服務(wù)；如果丟失則需繳納一定費(fèi)用。9．患者口腔狀況：10．治療計(jì)劃：此方案可能出現(xiàn)或不能解決的問題有：如果你同意以上治療計(jì)劃，愿意配合治療請簽字：患者父母或監(jiān)護(hù)人（未成年人）：電話：醫(yī)生：年月日