保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表

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1、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表（法人股東）機(jī)構(gòu)名稱成立時(shí)間工商營業(yè)執(zhí)照號(hào)注冊資本（元）法人代表姓名機(jī)構(gòu)性質(zhì)（中資、合資、外商獨(dú)資）職工人數(shù)（人）通訊地址及聯(lián)系方式法人股東自身股權(quán)結(jié)構(gòu)情況股東名稱出資比例注冊資本外資比例持有其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)股份情況作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)投資者，保證所提交的所有材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章：法人代表簽名：時(shí)間：注：1.需同時(shí)提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、其他背景介紹資料（如經(jīng)營范圍、上年度主營業(yè)務(wù)開展情況等）以及加蓋公司公章的上年度財(cái)務(wù)報(bào)告復(fù)印件；2.本機(jī)構(gòu)及下屬分支機(jī)構(gòu)最近3年未受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明。若最近3年曾

2、受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；3.投資人為境內(nèi)企業(yè)法人的，還需提供投資資金來源情況說明以及投資資金來源符合中國反洗錢法律法規(guī)的聲明、投資人最近3年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；投資人為境外金融機(jī)構(gòu)的，還需提供投資人采取的反洗錢措施以及接受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢監(jiān)管的情況、投資資金來源情況說明以及投資資金來源符合中國反洗錢法律法規(guī)的聲明、投資人最近3年未受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰的聲明。