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1、細(xì)說舒張性心力衰竭診斷篇北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲定義 舒張性心力衰竭（心衰）又被稱為收縮功能正常的心衰或收縮功能保留的心衰?！ ∵^去，人們認(rèn)為慢性心衰主要由收縮功能不全引起，而近十年的調(diào)查顯示，不少心衰患者保留了正常的心臟收縮功能，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正?；蚪咏！Ｓ袑W(xué)者稱這類心衰為舒張性心衰（DHF），也有學(xué)者稱之為收縮功能正常的心衰（HF-NEF）或收縮功能保留的心衰（HF-PSF）。 當(dāng)高血壓引起左室向心性重構(gòu)和左室肥厚時(shí)，左室舒張?zhí)匦园l(fā)生變化，左室松弛和充盈受損，即發(fā)生舒張功能不全。左室舒張功能不全常發(fā)生在收縮功能改變之前，患者初期可能無
2、癥狀，但一旦出現(xiàn)心衰癥狀和體征，則稱之為舒張性心衰?！ ∮袑W(xué)者認(rèn)為很少有單純舒張性心衰，因?yàn)閼?yīng)用組織多普勒成像技術(shù)測(cè)定左室壁心肌縱向運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，所謂單純舒張功能不全的患者已存在左室壁心肌縱向運(yùn)動(dòng)異常，因此，他們認(rèn)為將舒張性心衰命名為HF-NEF或HF-PSF為妥。流行病學(xué) 舒張性心衰在心衰患者中所占比例為40％~71％。 1999年發(fā)表的弗雷明漢心臟研究顯示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年歐洲心衰調(diào)查顯示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％?？傮w而言，舒張性心衰常見于老年患者，女性多見，病因以高血
3、壓和心房顫動(dòng)為多（多于冠心病）。調(diào)查人群年齡、性別不同，研究所定義的正常或接近正常的LVEF范圍不同，這可能是舒張性心衰流調(diào)結(jié)果各異或相差甚遠(yuǎn)的原因。診斷 舒張性心衰的診斷包括臨床表現(xiàn)和輔助檢查。心導(dǎo)管檢查依然是診斷舒張功能不全最有價(jià)值的方法，但在臨床實(shí)踐中常用無創(chuàng)的超聲檢查，當(dāng)超聲檢查存在技術(shù)困難時(shí)，可應(yīng)用核素或心室造影等方法。臨床表現(xiàn) 當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、呼吸困難、水腫、頸靜脈充盈、肝大等心衰癥狀時(shí)，我們很難區(qū)分是收縮性還是舒張性心衰，因此需要進(jìn)行臨床鑒別（見上表）。超聲心動(dòng)圖多普勒二尖瓣血流頻譜 舒張?jiān)缙谘鞣逅俣龋‥）與舒張晚期血流峰速度（
4、A）的比值（E/A）和E峰減速時(shí)間（DT）二尖瓣血流頻譜由舒張性早期快速充盈E峰和舒張晚期充盈A峰組成。正常情況下E/A>1，左室松弛異常時(shí)，E降低而A代償性增高，E/A<1，E峰DT延長(zhǎng)。如果左室順應(yīng)性降低或左心房壓力明顯增高，則快速充盈DT縮短。DT和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）存在很好的負(fù)相關(guān)關(guān)系，DT<130ms提示PCWP>20mmHg?！ 〉热菔鎻垥r(shí)間（IVRT）IVRT是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放的間期，其變化一般和DT平行，在左室松弛異常時(shí)延長(zhǎng)，在充盈壓力增加時(shí)縮短?！ ∪N異常的左室充盈模式①松弛受損（DDⅠ型，輕度舒張功能不全）：E峰
5、下降，A峰增高，E/A減小，IVRT延長(zhǎng)，DT延長(zhǎng)；②假性正?；溆―DⅡ型，中度舒張功能不全）：E/A和DT正常，IVRT較DDⅠ型時(shí)縮短；③限制型充盈（DDⅢ、Ⅳ型，重度舒張功能不全）：E/A顯著增加（2∶1），IVRT和DT縮短?！ √崾綞和A受年齡、心臟前后負(fù)荷、血容量、心率及二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和功能影響。由于存在假性正?；愋?，二尖瓣血流頻譜評(píng)價(jià)左室舒張功能有一定局限性。肺靜脈血流速度 正常肺靜脈血流的脈沖式多普勒可記錄到正向收縮期血流速度（PVs）和舒張期血流速度（PVd）。在舒張晚期記錄到逆向血流峰值速度（PVa）。PVa和間期（PVa
6、dur）是重要的測(cè)量參數(shù)，當(dāng)左室舒張末期壓力（LVEDP）增加時(shí)，兩者均增加。組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度 舒張?jiān)缙谒俣龋‥’）和舒張晚期速度（A’）舒張功能不全時(shí)，二尖瓣環(huán)E’/A’<1?！ ?duì)于心肌松弛受損的患者，基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)E’減低，且不像正常人一樣隨前負(fù)荷增加而增高。因而，E’降低是舒張功能不全的最早期表現(xiàn)之一，并存在于其后所有階段。E’隨年齡增加而降低，甚至比二尖瓣流入道血流速度E降低更早出現(xiàn)。在充盈壓增加時(shí)，E’仍降低而E增高，因此E/E’比值與左心室充盈壓及PCWP相關(guān)性良好。從內(nèi)側(cè)瓣環(huán)記錄E’，E/E’≥15時(shí)表明PCWP≥20mmHg。
7、其他輔助診斷 心電圖舒張性心衰的心電圖可能顯示左室肥厚、心肌缺血、心肌梗死或心房顫動(dòng)心律?！ ⊙獫{鈉尿肽（BNP）和N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）血漿BNP和NT-proBNP的正常值為<100pg/ml和<400pg/ml。舒張性心衰時(shí)，BNP和NT-proBNP水平均增高?！ ⌒仄鎻埿孕乃セ颊咝仄梢姺斡傺?、肺水腫。心臟大小正?；蚵詳U(kuò)大。診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合國(guó)內(nèi)外指南建議，舒張性心衰的診斷須滿足以下條件：①有心衰癥狀和體征；②左室收縮功能正?；蚪咏?，即LVEF>50%，左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）<97ml/m2；③具有左室舒
8、張功能不全的證據(jù)，即有創(chuàng)評(píng)價(jià)顯示LVEDP>16mmHg或PCWP>12mmHg或無創(chuàng)組織多普勒顯示E/E’
