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1、循證醫(yī)學Evidence-BasedMedicine第十八章第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學第二節(jié)循證醫(yī)學的概念及范疇第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第五節(jié)循證決策的困難與對策目錄一個極少被人關注的重要問題醫(yī)學實踐知識的主要范圍誰第一次把這些知識放到教科書里的？依據(jù)什么標準選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這樣一段話：在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知
2、道哪一半是錯的。第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學在我們視若寶典的醫(yī)學臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴重的錯誤？第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”一位西哲曾說：“醫(yī)學是一門科學，但要 成為一位醫(yī)術高超的大夫卻是一門藝術?！钡谝还?jié)從科學研究到循證醫(yī)學圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾
3、病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學隨機對照試驗評估醫(yī)學干預措施的金標準隨機分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機分組分析（intentiontotreatanalysis）適當?shù)臉颖玖康谝还?jié)從科學研究到循證醫(yī)學布拉福德.希爾爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英國著名醫(yī)學統(tǒng)計學家 流行病學家世界第一個隨機對
4、照臨床試驗的設計者第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學現(xiàn)代流行病學--應用性研究的方法論從二十世紀中葉起，流行病學已開始從一種研究傳染病的學問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學方法論臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領域：評估醫(yī)學干預措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預測疾病的預后和轉(zhuǎn)歸第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應用RandomizedControlledClinicalTrials1948年世界上第一個RCT誕生1950年代方法學上進一步完善1960年代開始應用于臨床各個學科1970年代已完成大量隨機臨床試驗
5、第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)伊恩.查默斯(IainChalmers)第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學無效干預措施典型實例從上
6、世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編張繼平主編中華內(nèi)科學臨床內(nèi)科學人民衛(wèi)生出版社天津科學技術出版社1999版第947-5頁1999年版第1376頁第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學延誤有效干預措施使用的典型實例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代62540<1﹪無推薦/試用80年代中126125<1‰無推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90
7、年代1948154<1/100000仍有無推薦第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐所有醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據(jù)之上第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”當科學刺痛我們自尊的時候，也賦予了我們更大的力量。Bernard第一節(jié)從科學研究到循證醫(yī)學1992年循證醫(yī)學的誕生美國醫(yī)學會
8、雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工
