洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用y

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1、洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用作者:王風(fēng)芝山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科洋地黃治療心力衰竭已有200余年的歷史，現(xiàn)常用制劑是地高辛，其是惟一經(jīng)安慰劑對照臨床試驗證明不增加死亡率的正性肌力藥物，也是惟一被美國FDA批準(zhǔn)有效治療CHF的洋地黃制劑。洋地黃不僅有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)的作用；而且兼有增加壓力感受器敏感性、抗交感活性及擬迷走神經(jīng)作用；減少腎素分泌，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能得以改善。迄今，洋地黃仍是價廉、有效、較安全的治療心衰不可缺少的常用藥物，現(xiàn)討論臨床應(yīng)用中的一些問題。???一、洋地黃主要適應(yīng)證???（

2、一）心室擴(kuò)大、NYHAⅡ-Ⅳ級的收縮功能障礙的心衰，無論是缺血性或非缺血性心臟病，包括竇性心律的心衰均為適應(yīng)證，尤其對心衰合并快速心房撲動和顫動更適宜。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，治療劑量的洋地黃對竇房結(jié)的直接影響很小，長期使用隨心衰好轉(zhuǎn)竇性心率可減慢，但減慢竇性心率的急性作用并不顯著。因此，針對心衰時的竇性心動過速盲目增加洋地黃劑量，不但療效不佳，反易致洋地黃中毒。???（二）洋地黃不改善舒張功能，單純舒張功能不全并不是洋地黃的適應(yīng)證。當(dāng)舒張功能不全合并快速房撲或房顫，或舒張功能不全與收縮功能不全并存時適宜使用洋地黃，并應(yīng)與改善舒張功能的藥物合用，且應(yīng)注重病因治療。如高血壓左室肥厚的舒張性

3、心衰應(yīng)以降壓為主、最好使用減輕左室肥厚的降壓藥物。???（三）右心衰竭可使用洋地黃、但療效不佳。少數(shù)右心衰竭是原發(fā)的，如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天性心臟病、原發(fā)性肺高壓等，應(yīng)以治療原發(fā)病為主。大多數(shù)心臟病右心衰繼發(fā)于左心衰致肺動脈高壓后，應(yīng)用洋地黃增加右室收縮力、使進(jìn)入肺循環(huán)血量增加，反會進(jìn)一步加重肺淤血和肺高壓，應(yīng)酌情使用。???（四）病竇綜合征合并室上性心動過速不宜使用其他轉(zhuǎn)復(fù)藥物，如常用的胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等均對竇房結(jié)有明顯抑制作用，又造成轉(zhuǎn)復(fù)后竇停搏之虞。此時選用對竇房結(jié)無明顯抑制作用的洋地黃相對適宜，并應(yīng)使用快速制劑。???（五）房顫伴快速心室率、

4、特別是伴心衰時適宜用洋地黃控制心室率，使休息狀態(tài)下70+-80+次/min，一般活動最好不超過100次/min，中度運(yùn)動時100-130次/min以下。洋地黃減慢靜息心室率較好，加用β阻滯劑控制運(yùn)動時心室率更好。因嚴(yán)重心衰不宜加用β阻滯劑時，胺碘酮無負(fù)性肌力作用可作為控制心室率的二線用藥；此時我們也常用口服地爾硫卓控制心室率，其負(fù)性肌力作用較β阻滯劑及維拉帕米弱，療效尚可、使用方便，當(dāng)心衰好轉(zhuǎn)后再換用β阻滯劑。???（六）房撲伴快速室率應(yīng)用洋地黃可使心室率減慢或轉(zhuǎn)為房顫，但往往療效欠佳。對適宜轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的病人可用電復(fù)律或轉(zhuǎn)復(fù)藥物。電復(fù)律前停用洋地黃1~2天；若伴有心衰

5、應(yīng)先用洋地黃，再用轉(zhuǎn)復(fù)藥物。二、洋地黃禁忌證及慎用情況???（一）洋地黃中毒及過敏為絕對禁忌證。???（二）單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。二狹時，左室負(fù)荷并不重，只有減慢心率、延長舒張期，方能增加左房對左室的充盈以減輕肺淤血，增加心排血量。洋地黃減慢竇性心率作用不明顯，反會因右室收縮加強(qiáng)、進(jìn)入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。???（三）肥厚型心肌病無論有無流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨使用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥物又會加重流出道梗阻。因此，無心衰時僅用改善舒張功能的藥物、忌用洋地黃等正性肌力藥；晚期心臟擴(kuò)大合并收縮性心衰或合并室上速、快速房撲及房顫時，應(yīng)在改善

6、舒張功能藥物基礎(chǔ)上合用洋地黃。???（四）預(yù)激綜合證合并旁道前傳的房撲和房顫禁用洋地黃，因其縮短旁道不應(yīng)期，同時延長正道不應(yīng)期，用后會使旁道下傳的心室率進(jìn)一步加快、有誘發(fā)室速和室顫的危險。預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動過速也應(yīng)慎用洋地黃。???（五）低鉀、低鎂血癥是洋地黃中毒的主要誘因，應(yīng)避免使用洋地黃。???（六）治療劑量的洋地黃用于一般竇緩、無癥狀短暫竇停搏很少使病情加重，也不至延長心動過速后竇停搏時間；但在病竇綜合癥時可能會使病情惡化。因此，病竇綜合征及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）禁用洋地黃。I度AVB慎用洋地黃。???（七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是頭24h

7、內(nèi)盡量不用洋地黃。此時心衰主要由心肌壞死和缺血引起，洋地黃僅增加正常心肌收縮力，對壞死心肌并無作用；還會增加心臟收縮的不協(xié)調(diào)性及心肌耗氧量；加之此時交感神經(jīng)過度興奮及缺血心肌對洋地黃的敏感性增加，又會誘發(fā)心律失常。若AMI心衰合并房撲、房顫或房速時可使用洋地黃以減慢心室率，但應(yīng)酌情減量，且宜用快速制劑。???（八）地高辛可減少冠心病患者心衰惡化、死亡和再住院的人數(shù)。但AMI后患者、特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用洋地黃，有謂可增加死亡率。???（九）地高辛與增加其血藥濃度的藥物合用應(yīng)減少地高辛用量。許多抗心律失常藥如奎尼丁