《胸腔積液》精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、胸腔積液1胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleuraleffusion，簡稱胸液）。定義2癥狀癥狀詳細(xì)描述年齡、病史、癥狀及體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值。31結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱。2中年以上患者應(yīng)警惕由肺癌

2、所致胸膜轉(zhuǎn)移。3炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。4由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。5肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。癥狀4●積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶?！窬植窟翟\濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。癥狀5病因及發(fā)病機(jī)制：一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組

3、織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。6四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。病因及發(fā)病機(jī)制：7胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤

4、（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。病因及發(fā)病機(jī)制8發(fā)病機(jī)理健康人的胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時(shí)平均為-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水

5、壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收9根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測算，人體每天胸膜腔可有0.5～1L液體通過。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)進(jìn)入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質(zhì)積累，導(dǎo)致胸腔積液。門靜脈肝硬化常有低蛋白血癥，血漿膠質(zhì)滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液，當(dāng)有腹水時(shí)，又可通過膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外傷等，增有可能產(chǎn)生胸腔積液。10臨床診斷影像診斷胸腔

6、積液量0.3～0.5L時(shí)，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。11臨床診斷B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。12【輔助檢查】一、外觀漏出液透明清

7、亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。13輔助檢查二、細(xì)胞正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時(shí)，胸液中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。14中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎

8、癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超