非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)410例麻醉體會(huì)

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1、非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)410例麻醉體會(huì)天津市胸科醫(yī)院麻醉科（300051）田德生呂學(xué)思邊衛(wèi)非體外和體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)相比有許多優(yōu)點(diǎn)。縮短手術(shù)時(shí)間，明顯降低輸血量，避免體外循環(huán)造成對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)快。我院近年來對(duì)410例冠心病患者實(shí)施冠脈搭橋手術(shù)取得了良好效果。全組410例中，（男268例女142例）合并高血壓78例，糖尿病59例，支架術(shù)后再狹窄28例，心功能不全13例，心律失常34例，有腦血管意外史22例，腎功能不全8例，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）9%～84%。左室舒末內(nèi)徑44～78mm。術(shù)前30min肌注嗎啡10mg，東莨菪堿0.3mg。進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測II及V5導(dǎo)

2、聯(lián)心電圖和末梢氧飽和度，經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺置管接換能器測動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)氣管插管監(jiān)測呼末二氧化碳.經(jīng)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。誘導(dǎo)以咪唑安定2.5～5mg，芬太尼10～15ug/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg。必須在心率及血壓的監(jiān)測下，緩慢給藥，待病人神志消失，肌松完全行氣管插管，術(shù)中維持足夠的麻醉深度和充分的肌肉松弛。術(shù)中約需要芬太尼總量30～40ug/kg，維庫溴銨12～16mg，根據(jù)血壓心率情況，術(shù)中輔助用一些異丙酚，氨氟醚吸入。隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)中處理根據(jù)動(dòng)脈及靜脈壓和尿量等參數(shù)控制液體輸入量。打開心包分離乳內(nèi)動(dòng)脈及（或）大隱靜脈后，靜注肝

3、素0.8～1mg/kg，保持激活凝血酶時(shí)間(ACT)>300s，此后間隔30min監(jiān)測1次ACT，遇ACT<300s者追加肝素首次用量的1/4～1/3。搭橋的過程中有不同程度的血壓下降，用魚精蛋白1：1中和肝素。低于80mmhg時(shí)，間斷分次靜脈注射阿拉明0.5～1mg，必要時(shí)選用多巴胺2～5ug/kg/min泵入。使血壓維持在110～85/60～50mmhg。如心率超過100次/min以上則少量分次靜注艾司洛爾10～20mg，使心率維持90～60次/分。所有的病人麻醉過程中維持泵入硝酸甘油0.5～1ug/kg/min，，維持冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。術(shù)后用魚精蛋白1：1中和肝素。本組病人麻醉誘導(dǎo)順利，

4、氣管插管的前后血壓心率波動(dòng)不大，對(duì)癥處理恢復(fù)正常。共搭橋1148術(shù)后平均住院7～10d，術(shù)后隨訪3個(gè)月均無癥狀，生活質(zhì)量提高。討論：非體外冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的原則保證在適宜的麻醉深度下維持循環(huán)的穩(wěn)定，保證心肌氧耗和氧供平衡。縮短入室到誘導(dǎo)的時(shí)間，給以足夠的鎮(zhèn)靜藥物，避免緊張使血壓增高，心率加快，增加心肌氧耗，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥選用對(duì)心肌抑制小的麻醉藥物為原則，根據(jù)血壓心率情況逐步加深麻醉，術(shù)中保證足夠的麻醉深度，避免造成不良的應(yīng)激反映，導(dǎo)致心率的加快增加心肌氧耗。術(shù)中對(duì)心臟做必要的翻動(dòng)和抬起，心肌局部用負(fù)壓固定器固定。因此術(shù)中要求醫(yī)生操作輕柔，減少手術(shù)操作擠壓心臟，根據(jù)血壓心率的變化情況

5、調(diào)整固定器的位置達(dá)到最佳狀態(tài)。術(shù)中補(bǔ)充血容量容量的補(bǔ)充要以提高心輸出量又不增加室壁張力為衡量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)靜脈壓及心臟情況補(bǔ)充一定量的液體（輸液應(yīng)晶體和膠體并重），防止低血壓。術(shù)中調(diào)整固定器的位置，改變頭低位補(bǔ)充血容量達(dá)不到滿意血壓時(shí)，使用小劑量阿拉明0.5～1mg間短給藥幫助維持血壓，如果不能獲得滿意血流動(dòng)力學(xué)的病人或術(shù)前存在左室功能低下（EF<35%），選用多巴胺1～5ug/kg/min，及米力農(nóng)泵入維持血壓在100～120mmHg。心率術(shù)中心率維持在60～100之間，如果超過100次以上可用艾司洛爾10～20mg維持心率有利于外科醫(yī)生操作。自體血液回收因肝素化少數(shù)病人術(shù)野流血量多一些，術(shù)

6、中出血量一般在100～600ml，為減少病人輸血量，把肝素化自體血液回吸收，由靜脈輸入減少病人的失血，這樣減少因輸血造成的感染疾病的幾率。術(shù)中尿量只要尿量不少于1ml/kg/h一般不主張用利尿藥。對(duì)心功能差的病人，尿量的減少，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿藥物減輕心臟負(fù)荷，（手術(shù)過程中，尿量一般都在400～700ml，）利尿藥根據(jù)情況，盡量少用，減少對(duì)病人的生理的干擾。做好應(yīng)急體外循環(huán)搭橋準(zhǔn)備，如果病人出現(xiàn)無法改善的心肌缺血，無法控制的心率失常或嚴(yán)重的低血壓等，應(yīng)立即建立體外循環(huán)。