胃酸：分泌生理、藥理與臨床

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1、胃酸：分泌生理、藥理與臨床一、胃酸分泌的生理壁細(xì)胞（parietalcelloroxynticcell）部位：胃體、底之胃底腺、異位胃粘膜。數(shù)目：男，1.18兆，女，0.84兆，國(guó)人可能少于此數(shù)。形態(tài)：三角形或球形，直徑25μm。腺腔面分泌小管，底、側(cè)膜泌酸受體。泌酸過(guò)程H2──cAMP胃泌素──Ca++H+K+ATPase酸分泌乙酸膽堿──Ca++泌酸分子生理學(xué)泌酸刺激→壁細(xì)胞頂部膜擴(kuò)展、分支，管泡狀結(jié)構(gòu)移至頂膜→H+K+ATPase移至頂膜→H+K+ATPas+Mg+→H+Cl-正常不進(jìn)食24h胃液量1200-150

2、0ml，進(jìn)食可達(dá)2500-3000ml，夜間400ml?？崭刮敢核岫葹?0-60mmol/L，pH0.9-1.2，比重1.002-1.004，水分占91-97%。胃酸的生理作用：消化及殺菌二、胃酸分泌的調(diào)節(jié)1．基礎(chǔ)分泌：定義：胃排空6-8h后，無(wú)任何刺激下的胃酸分泌。特點(diǎn)：M>F，早上低，晚上高。調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)節(jié)為主。藥物：H2受體阻滯劑作用明顯。2．消化期分泌又分成頭期、胃期和腸期。①頭期：食物進(jìn)入胃前的視嗅聽(tīng)刺激→迷走神經(jīng)→壁細(xì)胞膽堿能受體→酸分泌↑間接升高胃泌素→酸分泌↑頭期酸分泌占餐后分泌的50%。②胃期：食物對(duì)

3、胃的機(jī)械和化學(xué)刺激引起的胃酸分泌。機(jī)械擴(kuò)張→迷走神經(jīng)反射→胃酸分泌化學(xué)刺激→內(nèi)旁神經(jīng)分泌→胃酸分泌胃期酸分泌占餐后分泌的40%。③腸期：食物對(duì)小腸的機(jī)械和化學(xué)刺激可引起胃酸分泌。其機(jī)制不明，可能與腸泌酸素分泌有關(guān)。腸期胃酸分泌僅占餐后分泌的10%左右。三、酸分泌抑制劑的分類(lèi)及藥理1．H2受體阻滯劑1976年上市。阻斷壁細(xì)胞H2受體興奮性，胃酸分泌↓。均有口服及靜脈兩種給藥方式?？诜胀耆?，1-2h達(dá)峰值。常規(guī)量可抑制酸分泌70%左右。抑制夜間酸分泌作用較強(qiáng)。主要經(jīng)腎排泄，可經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)或乳汁排泄。西米替丁抑制P450。長(zhǎng)

4、期應(yīng)用安全性高。價(jià)格便宜。副作用較輕。常用藥物：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁。2．PPI（protonpumpinhibitor）80年代中期上市。常用藥物奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑。其共同活性成份為次黃酰胺（sulfenamide）。有口服、靜脈給藥兩種途徑?？诜?h達(dá)峰值?？崭狗梦湛臁Ｊ讋┥锢枚?5%，2-3天后達(dá)60%以上。其活性成份進(jìn)入壁細(xì)胞，不可逆抑制H+K+ATPase，抑制酸分泌。80%經(jīng)腎排除。但其代謝產(chǎn)物無(wú)抑酸活性，故腎衰時(shí)可不減量。半衰期1h左右，H+K+ATPase半

5、衰期36-48h。故作用時(shí)間長(zhǎng)?？梢种扑岱置?0%以上。服用3天后pHHHHHHHHHHH目hhhh人世間H>4時(shí)間>16h。療效好，癥狀緩解率、病灶愈合率高。尤其對(duì)難治、重癥病例療效好。價(jià)格較貴?？笻p作用。3．胃泌素受體阻滯劑丙谷胺，僅有片劑。抑酸作用較弱，臨床應(yīng)用少。但有拮抗CCK作用，故對(duì)酸相關(guān)疾病伴膽道疾病者可作首選。4．膽堿能受體阻滯劑壁細(xì)胞為M1受體，平滑肌、心肌、其他腺體為M2受體。M1受體阻滯劑僅pirenzepine（哌吡氮平，哌侖西平），僅有片劑?？诜詹煌耆?，生物利用度25%，80%原型排除。半

6、衰期10h，餐前服用。僅能抑制酸分泌50%以下。療效不令人滿(mǎn)意。口干、視力障礙的發(fā)生率高。臨床應(yīng)用較少。抑酸藥的抑酸強(qiáng)度：PPI>H2受體阻滯劑>胃泌素受體阻滯劑>M1受體阻滯劑四、酸相關(guān)性疾病分類(lèi)：①酸分泌過(guò)高：潰瘍病，Zollinger-Ellison綜合征，F(xiàn)D潰瘍型，急性胃粘膜病變。②酸迷走：胃食管返流病、Meckel憩室。癥狀特征：燒灼痛、饑餓痛。治療：1.抗酸劑：止痛快，病灶愈合率不高，復(fù)發(fā)高。常用藥物：硫糖鋁、達(dá)喜、羅內(nèi)、復(fù)方制劑。2.抑酸劑：止痛快，病灶愈合率高，治愈率高。①制劑選擇：癥狀重、病灶大、酸分

7、泌高、病程長(zhǎng)、頑固性、難治性，需用強(qiáng)抑酸劑。②療程：一般4-8周，PPI治療潰瘍病的2周愈合率高。③維持治療：首選H2受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的副作用有：胃底增生性息肉、胃腸道菌群失調(diào)。停藥后可恢復(fù)，小劑量可避免。④不需聯(lián)合用藥；兩種刺激存在時(shí)產(chǎn)生加強(qiáng)泌酸反應(yīng)。封閉一種受體，既封閉了受體的作用，又抑制了加強(qiáng)反應(yīng)。