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1、目錄序號(hào)名稱(chēng)頁(yè)碼一實(shí)施方案部分1醫(yī)療質(zhì)量全面管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1-302醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方案31-34二管理制度部分3醫(yī)療質(zhì)量管理制度354醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組制度365醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)376醫(yī)療質(zhì)量教育制度387病案管理制度39-408病歷書(shū)寫(xiě)制度41-459病歷質(zhì)量管理制度46-4910護(hù)理質(zhì)量管理制度5011中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度51-5212醫(yī)院感染管理制度5313門(mén)急診工作管理制度54-5514醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度56-5915單病種質(zhì)量管理制度60-6116患者滿(mǎn)意度調(diào)查監(jiān)測(cè)制度62-64三醫(yī)療安全
2、部分17醫(yī)療安全管理制度65-6618醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案67-7019醫(yī)療安全應(yīng)急工作流程7120重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案72-7421醫(yī)療不良事件和安全隱患信息報(bào)告制度75-7722藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度78-79-79-一、醫(yī)療質(zhì)量全面管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等各方面都保持活力、持續(xù)改進(jìn)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，特此制定醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想全面貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的《醫(yī)療
3、質(zhì)量管理辦法》，實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證措施落實(shí)，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者權(quán)益。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量
4、管理工作的第一責(zé)任者。副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任為副組長(zhǎng)，各科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組員，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)-79-（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）定期向
5、全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院務(wù)會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議，收集科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。（4）收集各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出
6、整改意見(jiàn)。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)-79-科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心較強(qiáng)相關(guān)人員組成。（2）結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提
7、出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。三、管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)建立健全（1）工作制度、
8、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。-79-2、人力資源按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)流程改善我院服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班；設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)
