急性心衰的治療與護(hù)理 ——張薇薇

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1、急性心衰的急救與護(hù)理張薇薇急性心衰的流行病學(xué)1.我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43.7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。定義-------心衰在靜脈回流正常的情況下，由于原

2、發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥[病因]幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。[病因]幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。定義-------急性心衰急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。臨床分類急性左心衰竭(肺循環(huán)淤血

3、)肺水腫、心源性休克急性右心衰竭(體循環(huán)淤血)急性右心室心肌梗死、大塊肺栓塞非心源性心衰大塊肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓、心腎綜合征急性左心衰竭的常見病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌?。?4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見病因3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以

4、及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損傷,大手術(shù)

5、與應(yīng)激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，雙肺遍布濕啰音，可聞及哮鳴音，第一心音減弱，有坐位，大汗，煩躁，咳大量粉紅色泡沫樣痰。聽診雙肺舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。急性左心衰主要表現(xiàn)心源性休克外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低

6、血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動力學(xué)障礙,PCWP↑,CI↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖EF可以正常4、動脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?、心肌壞死標(biāo)志物TNT等有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別

7、診斷：陰性預(yù)測值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L陽性預(yù)測值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高,提示預(yù)后不良心衰定量標(biāo)志物BNPKillip法分級急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護(hù)重要臟器功能；4．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心衰處理流程急性左心衰竭的治療強(qiáng)調(diào)盡快確診、盡快有效治療。1.患者坐位，雙腿下垂。2.吸氧高流量吸氧3.嗎啡最為快捷

8、有效的藥物。其主要作用是擴(kuò)張小血管，并使病人鎮(zhèn)靜。5～10mg靜脈緩注，老年人和肺病患者慎用。4.利尿劑5.血管擴(kuò)張劑6.洋地黃制劑7.氨茶堿可緩解支