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《輸尿管結(jié)石病程記錄》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、病程記錄姓名:科別:床號(hào):住院號(hào)2016年04月03日08:57首次病程記錄患者,男,歲病例特點(diǎn):1.主訴:左腹部間斷疼痛不適3月余2.現(xiàn)病史:患者約于3月前無明顯誘因出現(xiàn)左腹部疼痛不適，陣發(fā)性發(fā)作，無他處放射，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無明顯排尿困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，今患者左腹部疼痛再次發(fā)作，遂來我院就診，為進(jìn)一步治療，門診擬以“泌尿系結(jié)石”收入我科，自起病以來，患者神志清楚，精神一般，進(jìn)食、睡眠、大小便正常。3.入院查體：體溫：36.6℃脈搏60次/分呼吸20次/分血壓139/94mmHg，神志清楚，精神一般，頸
2、軟，心肺未見明顯異常，腹平軟，左腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛，左腎區(qū)輕微叩擊痛，余無明顯異常。4.輔助檢查:無5.既往史:無特殊。初步診斷:左輸尿管結(jié)石診斷依據(jù):1.患者男，62歲2.因“左腹部間斷疼痛不適3月余”入院3.體檢:心肺未見明顯異常，腹平軟，左腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛，左腎區(qū)輕微叩擊痛，余無明顯異常。4.輔助檢查:無5.既往史:無特殊。第4頁病程記錄姓名:科別:床號(hào):住院號(hào)鑒別診斷:腎結(jié)核：腎結(jié)核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥狀，以一般抗生素治療無效。診治計(jì)劃:1.完善輔助檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖血脂、胸片、泌尿系平片、心電圖
3、）；2.予解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥處理；3.擇期手術(shù)治療。醫(yī)師簽名:2016年04月04日09：00**主任醫(yī)師查房記錄患者訴左腹部無明顯疼痛不適，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，一般情況可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神一般，頸軟，心肺未見明顯異常，腹平軟，左腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，左腎區(qū)輕微叩擊痛，余無明顯異常。**主任醫(yī)師查房看過病人后示：一、病史特點(diǎn)：1.患者男，62歲；2.因“左腹部間斷疼痛不適3月余”入院；3.入院體檢:心肺未見明顯異常，腹平軟，左腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛，左腎區(qū)輕微叩擊痛，余無明顯異常；4.輔助檢查:2016-04-03我院急
4、診腹部CT示左側(cè)腹段輸尿管結(jié)石（0.5*0.56cm），其上段擴(kuò)張，伴左腎輕度積水。5.既往史:無特殊。二、目前診斷：腎積水伴輸尿管結(jié)石（左輸尿管腹段結(jié)石，左腎輕度積水）。三、診斷依據(jù)：1.患者男，62歲；2.因“左腹部間斷疼痛不適3月余”入院；3.入院體檢:心肺未見明顯異常，腹平軟，左腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛，左腎區(qū)輕微叩擊痛，余無明顯異常；4.輔助檢查:2016-04-03我院急診腹部CT示左側(cè)腹段輸尿管結(jié)石（0.5*0.56cm），其上段擴(kuò)張，伴左腎輕度積水。5.既往史:無特殊。四、鑒別診斷：腎結(jié)核：腎結(jié)核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥狀，以一般抗生素治
5、療無效。五、診療計(jì)劃：患者間斷疼痛3月余，CT示左腎輕度積水，予完善相關(guān)檢查，若無明顯麻醉及手術(shù)禁忌，建議予手術(shù)治療。六、預(yù)后估計(jì)：一般。醫(yī)師簽名:2016年04月04日17：50會(huì)診記錄第4頁病程記錄姓名:科別:床號(hào):住院號(hào)患者心電圖示房性心動(dòng)過速，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助診治，心內(nèi)科醫(yī)師看過病人后建議完善相關(guān)檢查（動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、電解質(zhì)等），目前患者未訴特殊不適，暫無需特殊用藥。醫(yī)師簽名:2016年04月04日18：00患者訴左腹部無明顯疼痛不適，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，一般情況可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神一般，頸軟，心肺未見明顯異常
6、，腹平軟，左腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，左腎區(qū)輕微叩擊痛，余無明顯異常。輔助檢查：腹部CT示左側(cè)輸尿管結(jié)石，其上段擴(kuò)張，伴左腎輕度積水；心電圖示房性心動(dòng)過速；胸片未見明顯異常；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂未見明顯異常。相關(guān)檢查未見明顯異常，擬明日在腰麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)前禁食水、備皮。醫(yī)師簽名:2016年04月05日14：30術(shù)后首次病程記錄患者**，**，**歲，因“左腹部間斷疼痛不適3月余”入院，目前診斷：左輸尿管結(jié)石。今日于手術(shù)室在腰麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中診斷：左輸尿管結(jié)石。手術(shù)順利，安返病房，術(shù)后予禁食
7、水、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置尿管，予抗炎、護(hù)胃（奧美拉唑）、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。注意監(jiān)測生命體征，隨病情變化調(diào)整治療方案。醫(yī)師簽名：2016年04月06日09：00**主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者精神欠佳，訴左側(cè)腰背部疼痛不適，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，一般情況可，大便未解。查體：生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，左側(cè)腰痛部有叩痛。尿管通暢，導(dǎo)出淡紅色清亮液體，量可。**主任醫(yī)師查房后示，患者術(shù)后病情平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，改流質(zhì)飲食，注意觀察尿量及尿色變化。注意觀察病情變化，隨病情變化調(diào)整治療方案。醫(yī)師簽名：2016年0
8、4月07日09：00第4頁病程記錄姓名:科別:床號(hào):
