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1、內(nèi)科完整病歷范文入院病歷??????姓名辛志強(qiáng)?????工作單位??????職業(yè)??????性別男??????????住址上海市鳳陽路716號(hào)????年齡60歲????????入院日期2008-3-11，10:00?????婚否已婚????????病史采取日期2008-3-11，10:00????籍貫山東平原縣病史記錄日期2008-3-11，10:00????民族漢???????????病情陳述者本人 主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余?！ ‖F(xiàn)病史 患者于1972年至1976年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大
2、關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿
3、量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。 過去史 平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年?！ ?/p>
4、系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。 呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。 循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常?！ ∠担簾o慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史?！ ∶谀蛏诚?；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史?！ ⊙合担簾o鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史?！ ∩窠?jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂
5、史?！ ∵\(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。 外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史?！ ≈卸炯八幬镞^敏史：無?！ €(gè)人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。 家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史?！ ◇w格檢查 一般情況 體溫37.8℃，脈搏
6、92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作?！ ∑つw 無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常?！ ×馨徒Y(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。 頭部 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)?！ ⊙鄄浚好济珶o脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好?！ 《浚憾繜o畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測(cè)正常?！ ”遣浚簾o
7、鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中?！ ☆i部 柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音?！ ⌒夭俊 ⌒乩獰o畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱?！ 》闻K視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)?！ ∮|診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)
8、相等，語顫一致無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm?！ ÷犜\：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞
