冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

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1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧、壞死。與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大。分型隱匿型無癥狀，診斷應特別慎重心絞痛型包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型分為Q波型和無Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型診斷應慎重猝死型原發(fā)性心臟驟停急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板

2、粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復形成。臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時間，UA持續(xù)10~20分鐘，NQMI長達1小時，QMI超過1小時。心絞痛定義：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機理：心肌供血減少：固定狹窄、痙攣、血栓形成。心肌耗氧增加：常用指標：心率×收縮壓病理解剖和病理生理：1至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）2心絞痛發(fā)作前心臟、肺順應性降低3心絞痛發(fā)作時左室收縮、舒張功能降低心肌電生理異常，心律失常臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征：（

3、一）部位：胸骨后或心前區(qū)，范圍大，放射至頸、肩、左臂尺側等。（二）性質：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。（三）誘因：體力活動、激動、飽食、寒冷、吸煙等。（四）持續(xù)時間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。體征常無特殊，可有S4，雜音，BP增高。實驗室和其他檢查X線：無異常或心臟長大、肺淤血心電圖：（一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失常（二）發(fā)作時心電圖ST段及T波缺血性改變（三）心電圖負荷試驗原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法：活動平板、踏車、二級梯、心房調搏等判斷標準：出現(xiàn)典型

4、心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）診斷價值有限。放射性核素：心肌顯像、負荷試驗、心功能測定。假陽性率較高。冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標準”，管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。適應癥：（1）明確診斷2）判定病情以指導治療（介入、手術）其他：血管內超聲，血管內窺鏡心絞痛嚴重程度分級I級：一般活動不受限，很劇烈活動時心絞痛II級：一般體力活動輕度受限III級：活動明顯受限，步行1~2個街區(qū)，一層樓即發(fā)生心絞痛IV級：一切體力活動甚至休息時均可有心絞痛心絞痛的

5、鑒別診斷（一）心臟神經(jīng)官能癥（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心絞痛（四）肋間神經(jīng)痛（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等治療原則抗心肌缺血：（1）增加血供（2）減少耗氧預防并發(fā)癥：糾正各種冠心病危險因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝劑β-受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗心肌缺血治療（1）一、發(fā)作時休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、速效硝酸鹽（舌下含化或靜滴硝酸甘油）二、緩解期（一）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定。（二）β-受體阻滯劑顯著降低心肌耗氧量常用藥：普萘洛

6、爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。注意事項：小劑量開始，不能突然停藥禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失?？剐募∪毖委煟?）（三）鈣通道阻滯劑擴張冠脈，增加血供，非二氫吡啶類降低耗氧量常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定注意事項：避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）（四）冠狀動脈擴張劑已趨于淘汰。雙嘧達莫、胺碘酮、嗎多明（五）去除或控制誘因如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。（六）中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（七）外科手術治療冠狀動脈搭手術（CoronaryArteryBypassGraft,CABG)（八）PTCA及其他

7、介入治療（九）其他：低右、高壓氧、體外反搏預防并發(fā)癥的措施糾正各種危險因素防治血栓的治療常規(guī)應用阿司匹林其它抗血小板制劑抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令血管緊張素轉換酶抑制劑β-受體阻滯劑HMGCOA還原酶抑制劑冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療阿司匹林硝酸鹽β-受體阻滯劑降壓藥（AECI）降脂藥（HMGCOA還原酶抑制劑）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用β-阻滯劑基礎上加用長效二氫吡啶類）冠心病心絞痛治療要點Aaspirin&anti-anginals阿司匹林抗心絞痛Bβ-blocker&bloodpressureβ-阻滯

8、劑控制血壓Ccholesterol&cigarettes降膽固醇戒煙Ddiet&diabetes飲食治療控制糖尿病Eeducation&exercise教育運動不穩(wěn)定型心絞痛（UA）包括：（1）休息時心絞痛＞20分鐘（2）2月內心絞痛惡化（3）2月內新出現(xiàn)的嚴重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（2~4周內）（5）Prinzmetalangina（變異型心絞痛）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的處