南理工-紫金科創(chuàng)學(xué)生創(chuàng)業(yè)基金

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1、南理工-紫金科創(chuàng)學(xué)生創(chuàng)業(yè)基金申請(qǐng)表申報(bào)人：身份證號(hào)：學(xué)院：項(xiàng)目名稱：聯(lián)系電話:電子信箱：日期:年月日南京理工大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)服務(wù)中心—5—填表須知一、申請(qǐng)表中有關(guān)欄目需選擇填寫的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”內(nèi)打“√”。二、申請(qǐng)表內(nèi)容要逐項(xiàng)填寫，實(shí)際內(nèi)容不發(fā)生的，請(qǐng)注明“無(wú)”；有字?jǐn)?shù)限制的，應(yīng)嚴(yán)格控制在限定字?jǐn)?shù)以內(nèi)。三、申請(qǐng)表第一部分“基本情況”中，“取得學(xué)歷（學(xué)位）和資質(zhì)證書”一欄，有關(guān)學(xué)歷（學(xué)位）證書只填寫最高學(xué)歷（學(xué)位）?！?—一、基本情況姓名性別出生日期照片學(xué)位專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域職稱國(guó)籍執(zhí)業(yè)資格身份證或護(hù)照號(hào)有無(wú)海外學(xué)習(xí)或工作經(jīng)歷本人聯(lián)系電話E-mail學(xué)習(xí)（從高

2、中起）和工作經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)?；蚬ぷ鲉挝槐救松矸荩殑?wù)）取得學(xué)歷（學(xué)位）和資質(zhì)證書情況證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間創(chuàng)業(yè)的科技成果、所擁有的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況名稱專利或軟件著作權(quán)號(hào)本人權(quán)益與創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)度□專利權(quán)人□發(fā)明人□獨(dú)占實(shí)施許可□核心技術(shù)□涉及部分技術(shù)□無(wú)關(guān)—5—以往所從事工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)（有成功創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷的，應(yīng)重點(diǎn)反映其創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷與業(yè)績(jī)，限800字內(nèi)。）—5—二、所創(chuàng)辦企業(yè)基本情況(如未注冊(cè)則無(wú)需填寫)企業(yè)名稱法定代表人注冊(cè)資金萬(wàn)元營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)納稅人識(shí)別碼社保代碼企業(yè)在職工人數(shù)其中（單位：人）研究生本科大專及以下是否為省級(jí)以上高新技術(shù)企業(yè)□是□否獲國(guó)際認(rèn)證情況

3、產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域□新能源□新材料□生物技術(shù)□新醫(yī)藥□節(jié)能環(huán)?！踯浖头?wù)外包□物聯(lián)網(wǎng)和新一代信息技術(shù)□納米技術(shù)□文化產(chǎn)業(yè)□現(xiàn)代農(nóng)業(yè)□光機(jī)電一體化□電子信息□其他公司股權(quán)結(jié)構(gòu)總股本資金（萬(wàn)元）本人資金投入（萬(wàn)元）本人知識(shí)產(chǎn)權(quán)作價(jià)（萬(wàn)元）本人擁有股份（含技術(shù)入股）占總股份百分比%股權(quán)投資機(jī)構(gòu)（風(fēng)投/私募）機(jī)構(gòu)名稱投資金額持股比例　　　　萬(wàn)元　　%社會(huì)資本（核心團(tuán)隊(duì)/獨(dú)立股東/隱形股東）投資金額占公司總股本比例萬(wàn)元%其它（自然人、地方政府）投資金額占公司總股本比例　　　　萬(wàn)元　　%總資產(chǎn)萬(wàn)元貸款總額萬(wàn)元信用等級(jí)獲得地方/部門支持情況資金場(chǎng)地優(yōu)惠政策萬(wàn)元承擔(dān)市級(jí)以上科技項(xiàng)

4、目情況項(xiàng)目名稱及編號(hào)立項(xiàng)批準(zhǔn)部門科技投入與效益情況2014年2015年2016年(預(yù)計(jì))2017年(預(yù)計(jì))研發(fā)投入萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元實(shí)現(xiàn)稅收萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元—5—三、創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書簡(jiǎn)要介紹（主要介紹創(chuàng)意和產(chǎn)業(yè)的對(duì)接、可行性和盈利點(diǎn)或企業(yè)持有關(guān)鍵技術(shù)和產(chǎn)品的特點(diǎn)、水平和優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期目標(biāo)和階段目標(biāo)，市場(chǎng)定位與營(yíng)銷策略，財(cái)務(wù)預(yù)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估等，限1500字內(nèi)。）—9—以上及所附有關(guān)創(chuàng)業(yè)人才本人和創(chuàng)辦企業(yè)情況完全屬實(shí)。創(chuàng)業(yè)者本人簽字：企業(yè)蓋章年月日—9—四、推薦意見(jiàn)投資評(píng)審委員會(huì)意見(jiàn)年月日基金管委會(huì)意見(jiàn)年月日南京市大創(chuàng)辦意見(jiàn)蓋章年月日—9—附：1、創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目核心成員身份證、畢

5、業(yè)證書（在校生提供學(xué)生證）等材料2、其他相關(guān)參考材料（如專利證書、科技查新報(bào)告等）—9—