輸尿管結(jié)石臨床路徑

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1、輸尿管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、輸尿管結(jié)石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸尿管結(jié)石（ICD-10：N20.1,N13.202）行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.病史。2.體格檢查。3.實驗室檢查、影像學檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.適合行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。2.能夠耐受手術(shù)。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診

2、斷必須符合ICD-10：N20.1,N13.202輸尿管結(jié)石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）≤3天。術(shù)前所必須檢查的項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第≤3天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)輸尿管鏡

3、碎石取石術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時用抗菌藥物。4.輸血：必要時。（九）術(shù)后住院恢復≤4天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、KUB；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.一般情況良好。2.D-J管位置正常。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，

4、可進入其他路徑。二、輸尿管結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輸尿管結(jié)石（ICD-10：N20.1,N13.202）行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史，體格檢查□完成病歷及上級醫(yī)師查房□完成醫(yī)囑□向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項□簽署手術(shù)知情同意書□術(shù)前拍結(jié)石定位片□手術(shù)□術(shù)后標本送結(jié)石分析□術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項□完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□泌尿外科疾病護理常規(guī)□三級護理□飲食◎普食◎糖尿病

5、飲食◎其他□基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血型□感染性疾病篩查、凝血功能□胸片，心電圖□手術(shù)醫(yī)囑□備術(shù)中使用尿管及D-J管長期醫(yī)囑：□經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□6小時后恢復術(shù)前飲食□6小時后恢復基礎(chǔ)用藥□尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑：□輸液□靜脈使用抗菌藥物□必要時使用抑酸劑主要護理工作□入院介紹□健康宣教□相關(guān)檢查指導□術(shù)前常規(guī)準備及注意實現(xiàn)□麻醉后注意事項及病情觀察□術(shù)后引流管護理方法□術(shù)后飲食飲水指導□術(shù)后生活指導病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1-2天）住

6、院第6-7天（出院日）主要診療工作□觀察病情□觀察排尿情況□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□矚患者下地活動，拍片□觀察病情□上級醫(yī)師查房□安排出院□完成出院病程記錄□向患者及家屬交代出院后注意事項□囑患者一月左右拔D-J管（如果留置）□待結(jié)石分析結(jié)果告知患者，并飲食指導□拔尿管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一～三級護理□酌情拔尿管臨時醫(yī)囑□輸液□靜脈使用抗菌藥物出院醫(yī)囑：□今日出院□出院帶藥：抗菌藥物、基礎(chǔ)藥、酌情應(yīng)用預(yù)防結(jié)石及排石藥物主要護理工作□術(shù)后飲食飲水指導□術(shù)后生活指導□指導介紹出院手續(xù)□出院用藥指導□醫(yī)囑定期復查病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名