病理生理病案討論

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1、討論病例1女性，11個(gè)月，因嘔吐、腹瀉3天于1982年11月23日入院，起病后每日嘔吐5-6次，進(jìn)食甚少。腹瀉每日10余次，為不消化蛋花樣稀湯便。低熱、嗜睡、尿少。檢查：體溫38℃（肛），脈搏160次/min，呼吸38次/min，體重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮膚干燥，彈性較差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：陰性。血常規(guī)：血紅蛋白9.8克%（正常值12g%），白細(xì)胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3）（摘自“臨床血?dú)夥治觥保┭獨(dú)夥治鲋委熐把委熐爸委熀驪H7.29血鈉(mmol/L)131142AB(mmol/L)9.8血氯(mmol/L)9

2、498SB(mmlo/L)11.7血鉀(mmol/L)2.264.0BE(mmlo/L)-16.5PaCO2(mmHg)23.4一、病理過程1、水電解質(zhì)平衡紊亂：（1）等滲性脫水：精神萎靡、皮膚干燥、彈性差；（2）低血鉀：低于2.262、酸堿失衡：各血?dú)庵笜?biāo)明顯改變一看pH下降，有酸中毒二看病史，腹瀉、丟失HCO3-，所以HCO3-下降為原發(fā)，PaCO2下降為繼發(fā)，判斷為有代謝性酸中毒三看AGAG=131-（94+9.8）=27.2ΔAG=27.2-12=15.2判斷為高AG型代謝性酸中毒緩沖前HCO3-=AB+ΔAG=9.8+15.2=25，在正常范圍之內(nèi)，無代堿。四看預(yù)測(cè)代償公式，確

3、定單純型還是混合型用代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2實(shí)測(cè)PaCO2=23.4在代償范圍之內(nèi)所以本病為單純型代酸3、缺氧：Hb9.8，血液性缺氧4、發(fā)熱：肛溫38℃（非感染性）二、發(fā)病機(jī)制嘔吐、腹瀉→體液及電解質(zhì)丟失→等滲性脫水低血K+酸堿失衡該病例主要表現(xiàn)為：高AG型代酸→谷氨酸脫羧酶活性↑→γ-氨基丁酸生成↑→中樞抑制（精神萎靡、嗜睡等）這個(gè)病人是以腹寫為主引起的酸堿失衡，一般應(yīng)為正常AG型（高血氯性）代酸（失HCO3-→血Cl-）但這個(gè)病人為什么是高AG型的代酸？可能原因：①嘔吐，丟去了Cl-，使血Cl-不增高；②發(fā)熱，肌肉耗氧增強(qiáng)，但Hb↓，導(dǎo)致機(jī)體供

4、氧不足，無氧代謝↑→乳酸堆積→AG↑三、防治原則補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀、根據(jù)BE負(fù)值多少來補(bǔ)堿，（補(bǔ)0.3mmolNaHCO3/每個(gè)負(fù)值）討論病例2：女，38歲。發(fā)作性喘息26年，下肢浮腫10天入院。查：呼吸24次/min，唇甲紫紺，杵狀指，雙肺滿布哮鳴音及濕性羅音，呼氣延長，叩診過清音，雙側(cè)頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血?dú)饨Y(jié)果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。BE10.9mmol/L，HCO3-37.7mmol/L一、病理過程1、Ⅱ型呼衰：哮喘史、感染發(fā)作（濕羅音）、阻塞性肺氣腫（叩診過清音，呼氣延長）有高碳

5、酸血癥（PaCO2↑）2、低張性缺氧：PaO2下降，杵狀指，唇甲紫紺3、心功哮喘史、阻塞性肺氣腫，肝頸反流（+）、下肢水腫、ECG改變。4、酸堿失衡：呼吸性酸中毒結(jié)合病史可知，PaCO2原發(fā)能不全(右心)：增高→pH下降，HCO3-代償性增高呼酸代償公式計(jì)算：預(yù)測(cè)HCO3-=24+0.4*（77.7-40）±3=39.1±3實(shí)測(cè)HCO3-=37.7，為單純型呼酸5、水腫：心衰，靜脈回流受阻。二、發(fā)病機(jī)理①長期哮喘并發(fā)慢支→氣道（膠原纖維、平滑?。┲亟?，氣道增厚狹窄，通氣障礙、繼發(fā)阻塞性肺氣腫→阻塞性通氣不足，外呼吸功能障礙→PaO2↓氧合血紅蛋白濃度↓→低張性缺氧，同時(shí)，CO2潴留，Pa

6、CO2↑→Ⅱ型呼衰，以及呼吸性酸中毒②其余機(jī)理與示范病例一基本相同，主要與缺氧引起肺A高壓有關(guān)。A.缺氧→交感興奮→肺血管α受體（+）肺縮血管物質(zhì)（LTs、TxA2等）生成↑肺舒血管物質(zhì)（PGI2、NO）生成↓K+通道關(guān)閉、Ca2+通道開放肺A高壓→右心肥大→右心衰竭→體循環(huán)淤血→下肢水腫→肺心病.B.長期慢性缺氧→肺血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞肥大增生，血管硬化→RBC代償性↑→血液粘度↑→肺血流阻力↑→肺動(dòng)脈高壓→心衰、肺心病C.缺氧、高碳酸血癥→直接使心肌受損→心衰酸堿失衡（呼吸性酸中毒）三、防治原則1、吸氧2、抗感染3、緩解痙攣、解除阻塞4、糾正酸堿失衡討論病例3：患者男性，24歲

7、，在一次拖拉機(jī)翻車事故中，整個(gè)右腿遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，在車下壓了大約5h才得到救護(hù)，立即送往某醫(yī)院。體檢：血壓8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脈搏105次/min,呼吸25次/min。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液300ml。在其后的30-60min內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到顯著改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補(bǔ)液和甘露醇使血壓恢復(fù)至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍無尿。入院時(shí)