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1、德江縣堰塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷姓名：安正維性別：女科別：內科合醫(yī)號：0603090033姓名：安正維性別：女年齡：43歲籍貫：貴州德江民族：土家族婚姻：已婚工作單位：無職業(yè)：務農住址：堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組入院日期：2013年3月23日記錄日期：2013年3月23日病史敘述：本人（可靠）主訴：咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月。現(xiàn)病史：半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，經治療后無咳嗽、咳痰，隨后容易感冒，咽喉不適，聲音沙啞，無氣促，乏力、納差，無頭昏、頭痛，畏寒、發(fā)熱。無盜汗、無咯血，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。漸1月來感上述癥狀加重，并前往重慶XX醫(yī)院檢查為“慢性咽喉炎”，遂返回家后前往我院診治，
2、門診以“慢性咽喉炎”收入我科。病來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便無異常。既往史：否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，無手術、外傷史；無食物、藥物過敏史；預防接種史不詳，無輸血史。個人史：出生于原籍，近來未到其他地區(qū)久居，無毒物及放射性接觸史，飲食無特殊，無煙酒嗜好。月經、婚姻、生育史：144-9/24-28末次月經2013-03-09無痛經。23歲結婚，生育子2人，愛人及子均健在。家族史：其他成員均體健，否認有類似病史、家族性遺傳性病史及傳染病史。體 格 檢 查體溫36.30C脈搏94次/分呼吸20次/分血壓124/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志
3、清楚，急性病容，回答切題，自動體位，體檢合作。全身皮膚無黃染、皮疹、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側眼瞼無水腫、下垂，鞏膜無黃染，結膜無充血,瞳孔等圓等大,5德江縣堰塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷姓名：安正維性別：女科別：內科合醫(yī)號：0603090033對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿及血性分泌物，乳突無壓痛。鼻翼無煽動，鼻腔通暢，無膿及血性分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無發(fā)紺，口腔粘膜完整，未見潰瘍、出血，牙齒齊，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，表面無異常分泌物，懸雍垂居中。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及減弱，語顫無增強及減
4、弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動最強點位于左第5肋間鎖骨中線內1cm處，無抬舉性搏動及震顫，心界不大，心率94次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝、脾未觸及，莫菲氏征陰性，無肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)：生理反射正常存在，未引出病理反射征。輔助檢查（暫缺）入院診斷：慢性咽喉炎。醫(yī)師簽字：龔代貴5德江縣堰塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷姓名：安正維性別：女科別：內科合醫(yī)號：0
5、6030900332013-03-23 14：11 首次病程錄患者：安正維，女，43歲，住堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組，因“咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月”入院。病史自述，可靠。半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，經治療后無咳嗽、咳痰，隨后容易感冒，咽喉不適，聲音沙啞，無氣促，乏力、納差，無頭昏、頭痛，畏寒、發(fā)熱。無盜汗、無咯血，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。漸1月來感上述癥狀加重，并前往重慶XX醫(yī)院檢查為“慢性咽喉炎”，遂返回家后前往我院診治，門診以“慢性咽喉炎”收入我科。病來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便無異常。體查：T36.30CP94次/分，R20次/分，BP124/76mmHg。急性病容
6、，神清，合作，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率94次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝、膽、脾未觸及，莫非氏征陰性，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查：（暫缺）入院診斷：慢性咽喉炎。診斷依據：1、患者：女性，43歲；2、該患因“咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月”入院；3、體查：體溫：36.3℃脈搏：94次/分R20次/分血壓124/76mmhg。咽充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率94次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。。鑒別診斷:肺結核：有結核中毒癥狀，如午后低熱、盜
7、汗、乏力、納差，X線檢查可見肺內結核病變，血沉加快，痰菌可以查到抗酸桿菌。該患者作胸片不支持此診斷。治療原則：1、休息；2、入院予抗炎、抗病毒等對癥支持治療；3、積極完善各項輔助檢查；醫(yī)師簽名：龔代貴 5德江縣堰塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷姓名：安正維性別：女科別：內科合醫(yī)號：06030900332013-03-24 08：00今日查房，患者述咽喉部仍不適，聲音無好轉仍沙啞，余無明顯不適。體查：生命體征平穩(wěn)，咽部充血，扁桃體不大，心肺（—），腹
